sexta-feira, 28 de maio de 2010

pacientes com mordida aberta anterior, a associaçao de mentoneira com aparelhos convecionais







Dentre as alterações verticais da face, a mordida
aberta anterior (MAA) é a que deve ser interceptada
após os 4 ou 5 anos de idade.
De
forma geral, o tratamento precoce,
é aquele iniciado durante a dentadura
decídua ou mista, com o propósito de corrigir ou
interceptar a mordida aberta e se possível reduzir a
necessidade ou a duração do tratamento na dentadura
permanente. Obviamente, o tipo de tratamento a ser
instituído dependerá da morfologia e da magnitude
da má oclusão. Assim, classifica-se a MAA, em dentária,
dentoalveolar e esquelética1. A mordida aberta
dentoalveolar está relacionada aos hábitos de sucção
de dedo ou chupeta, previamente reportados, sendo
a idade uma consideração importante. Uma dúvida
freqüente dos pais ou mesmo dos clínicos é se a MAA

se autocorrige. Worms et al.17 relataram a ocorrência
de 80% de correção espontânea da mordida aberta
anterior em pacientes com idades entre 7-9 anos e
10-12 anos. A mordida aberta dentária se autocorrige
quando o paciente interrompe o hábito. Cabe ressaltar
que uma vez eliminado o hábito, a interposição lingual
pode perpetuar a MAA. Nestes casos o trabalho
interdisciplinar com a fonoaudiologia pode ser bastante
útil. De acordo com Cangialosi4, na mordida aberta
dentoalveolar os incisivos não se desenvolvem no
sentido vertical em função do hábito que impede sua
correta irrupção.
Quando o hábito é interrompido, a
mordida aberta tende a uma autocorreção.
Por outro lado, a mordida aberta esquelética muitas
vezes se manifesta apresentando-se com rotação
mandibular horária, ângulo goníaco aberto, ramo

mandibular curto, divergência entre os planos palatino
e mandibular, superirrupção dos dentes póstero-superiores,
com o aumento na altura facial ântero-inferior
(AFAI). Geralmente pacientes que apresentam este tipo
de má oclusão são classificados como pacientes com a
síndrome da face longa, exibindo ainda constrição maxilar
e mordida cruzada posterior, mandíbula e maxila
retruídas e uma mordida aberta anterior combinada
com o hábito de interposição de língua. Mordidas
abertas esqueléticas extremas, freqüentemente estão
associadas com malformações craniofaciais, como a
síndrome de Crouzon, onde há um grande desequilíbrio
na estrutura esquelética nas três dimensões da
face. Normalmente, este tipo de problema é corrigido
por meio da cirurgia ortognática. Um aspecto importante
diz respeito sobre a época ideal de intervenção
da MAA. English et al.7, enfatizaram que o tratamento
para pacientes com mordida aberta esquelética deve
ser executado precocemente para se obter sucesso em
jovens entre 7 e 8 anos de idade. O tipo de crescimento
facial é estabelecido precocemente no crescimento e desenvolvimento
do paciente. Se um paciente com traços
de hiperdivergência fenotípica não for tratado até o
estágio de desenvolvimento dos dentes permanentes, a
oportunidade de modificação do crescimento pode ser
perdida, neste caso, a correção cirúrgica é a única possibilidade
para o tratamento. Além disso, o tratamento
precoce melhora a aparência da criança, aumentando a
sua auto-estima. Recentemente, Klocke9 questionado
sobre a época de se intervir nos pacientes com MAA
se na dentadura decídua ou mista, respondeu que a
grande maioria dos estudos indica o tratamento na
dentadura mista como sendo a melhor época. Sob este

mesmo prisma, qual o tratamento mais favorável para
a mordida aberta esquelética? Segundo English et al.7,
o controle da dimensão vertical passa a ser o fator mais
importante no sucesso do tratamento de pacientes com
hiperdivergência facial. O tratamento deveria resultar
no aumento facial proporcional de posterior para anterior,
da rotação da mandíbula no sentido anti-horário,
e aumento do crescimento vertical do côndilo. Um dos
mecanismos para se conseguir a rotação anti-horária da
mandíbula é por meio da “intrusão” dos molares, ou
do controle vertical destes dentes com o uso de barra
palatina com botão de acrílico6, 14, aparelho extrabucal
associado ao Haas colado e exercícios musculares7.
Além da abordagem sobre a maxila, o arco lingual de
Nance também restringe o desenvolvimento vertical
dos molares inferiores como relatado por Villalobos,
Sinha e Nanda16.
Há mais de duas décadas venho utilizando com
sucesso a mentoneira associada com grades palatinas
fixas ou removíveis para o tratamento da MAA dentária
ou esquelética. Os pacientes são orientados a
utilizarem a mentoneira por 10 a 12 horas, somente
à noite, e com força de 400 a 450 gramas de cada
lado. Este protocolo de tratamento não é recente,
como se pode observar nos estudos de Pearson12,
13, Dellinger5 e Haas8. Outro aspecto de interesse é
que geralmente o paciente com MAA possui atresia
maxilar como salientado anteriormente, o que inspira
a colocação de um aparelho expansor maxilar.
No entanto, este procedimento gera a extrusão dos
molares superiores e conseqüentemente a rotação

horária mandibular. Para estes casos, a mentoneira
vertical torna-se extremamente útil, controlando
melhor a dimensão vertical como aludido por Majourau
e Nanda10. Recentemente, Sankey, Buschang,
English e Owen15 combinaram o uso de expansor
colado na maxila com a mentoneira e a placa lábioativa
modificada para tratamento de 38 pacientes
hiperdivergentes com idade média inicial de 8,2
anos. Os resultados apontaram que 16 pacientes
que possuíam MAA apresentaram um aumento no
trespasse vertical de 2,7mm com restrição no aumento
da AFAI e rotação mandibular anterior 2,7
vezes maior comparando-se com o grupo controle.
Portanto, a associação da mentoneira noturna com
os aparelhos que possuem grade palatina parece ter um
melhor efeito de controle vertical sobre a mandíbula
e os dentes superiores. Além disso, o tempo de tratamento
parece ser menor e a estabilidade alcançada
nos permite inferir que a grande maioria dos pacientes
tratados na fase de dentadura mista permanece estável.
Cabe ressaltar que apesar dos bons resultados angariados
por este protocolo de tratamento, a estabilidade
a longo-prazo ainda deve ser estudada em amostras
prospectivas e randomizadas.

3 comentários:

  1. Atençao para os habitos deletérios. Sucções podem causar mordidas abertas. É preciso interceptar imediatamente. Esporoes, grades, fixas ou removíveis. Em pacientes adultos extrações podem ser necessárias e associadas a retraçoes para fechar as mordidas abertas. Qto mais abertas, mais posteriores são indicadas as extraçoes em adultos,

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  2. a minha filha de 6 anos foi recomendado pelo dentista o uso de mentoneira, ela tem mal formaçäo cerebral, fala com dificuldade, e tem a boca sempre aberta com a lingua para baixo, este seria o melhor tratamento?? tenho muitas dúvidas a este respeito..por favor me responda qual a sua opiniäo. obrigado

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  3. Eu tenho 17 anos, tenho mordida aberta superior, talvez pelo hábito de roer unhas, meu dentista disse q consegue corrigir apenas com uso de braquetes e elásticos, isso pode realmente ser corrigido assim?

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