Olá, Dra. Sandra. Tudo bem?
Você acaba de receber um convite para participar do iDent, uma plataforma gratuita onde dentistas, professores e estudantes de todo o Brasil podem trocar artigos, casos clínicos e participar de debates sobre Odontologia.
Ao criar seu perfil, você também terá um site para divulgar seu trabalho para pacientes e outros profissionais na internet.
Dra. Sandra, esperamos que você aceite este convite e contribua para a união e valorização da Odontologia no Brasil.
Obrigado,Felipe CabralDiretor de Comunicação
Convite especial. iDent Beta.
Esse blog foi criado pa que nós dentistas no caso ortodontistas pudessemos discutir aalguns casos clinicos de nossos consultorios !!!!SEJAM TODOS BEM VINDOS sem nos esquecermos que existe vida depois daa porta do consultorio rsr
segunda-feira, 9 de agosto de 2010
segunda-feira, 26 de julho de 2010
Arco de intrusão de Bourstone X Arco com curva reversa
E agora? Qual usar? O objetivo principal é diminuir o overbite, certo? Mas de que maneira quer-se diminuir a mordida profunda? Intruindo o segmento anterior ou aumentando a dimensão vertical de oclusão?
Se o objetivo é intruir o segmento anterior, a melhor opção é arco de intrusão de Burstone. Pois aí, depois de alinharmos o arco, é possivel fazer um cantilever apoiado nos primeiros molares e intruir o segmento.
Se o objetivo é aumentar a DVO, é interessante extrusão de pré-molares. Dimuindo a a profundidade da curva de Spee. Aí pode-se iniciar o alinhamento e nivelamento do arco com um fio de Twist flex 0,015" e já fazer a curva a a partir do 0,014" de aço. e evolouiros demais fios redondos com a curva.
Agora dá pra colar o arco inferior. =D
Outra opção ainda é o bite-turbo!
Att.
Doctor Nan (Renan Lana Devita)
Se o objetivo é intruir o segmento anterior, a melhor opção é arco de intrusão de Burstone. Pois aí, depois de alinharmos o arco, é possivel fazer um cantilever apoiado nos primeiros molares e intruir o segmento.
Se o objetivo é aumentar a DVO, é interessante extrusão de pré-molares. Dimuindo a a profundidade da curva de Spee. Aí pode-se iniciar o alinhamento e nivelamento do arco com um fio de Twist flex 0,015" e já fazer a curva a a partir do 0,014" de aço. e evolouiros demais fios redondos com a curva.
Agora dá pra colar o arco inferior. =D
Outra opção ainda é o bite-turbo!
Att.
Doctor Nan (Renan Lana Devita)
domingo, 25 de julho de 2010
Extração dos segundo molares
Uma alternativa interessante.
A extração de segundos molares para ganho de espaço para alinhamento é uma estratégia clínica que deve ser levada em consideração. Em certos casos até uma opção mais sensata do que a extração de pré-molares.
Em relação a área estética, a extração dos segundos molares é vantajosa. Mas para executar a técnica é necessária a correta avaliação dos terceiros molares. Se n irrompidos ou com as raízes em formação deve observar: se o tamanho da coroa é compatível (pois o terceiro molar vai assumir a posição do segundo) e se a raíz mesial está em estágio mais avançado ou no mínimo igual ao da raiz dista. Pois aí o dente tende a ficar verticalizado!!!
É uma estratégia para ser levada em consideração. E estudada a fundo antes de ser realizada, mas é uma idéia a mais para nosso hall!
Um beijo para todos
Doctor Nan (Renan Lana Devita)
A extração de segundos molares para ganho de espaço para alinhamento é uma estratégia clínica que deve ser levada em consideração. Em certos casos até uma opção mais sensata do que a extração de pré-molares.
Em relação a área estética, a extração dos segundos molares é vantajosa. Mas para executar a técnica é necessária a correta avaliação dos terceiros molares. Se n irrompidos ou com as raízes em formação deve observar: se o tamanho da coroa é compatível (pois o terceiro molar vai assumir a posição do segundo) e se a raíz mesial está em estágio mais avançado ou no mínimo igual ao da raiz dista. Pois aí o dente tende a ficar verticalizado!!!
É uma estratégia para ser levada em consideração. E estudada a fundo antes de ser realizada, mas é uma idéia a mais para nosso hall!
Um beijo para todos
Doctor Nan (Renan Lana Devita)
sábado, 24 de julho de 2010
Paciente alergico
Hoje recebi um e-mail consulta rrssr sim e-mail consulta , e como é um caso raro mas que existe resolvi postar aqui , pois se acontecer com alguns de vocês já sabem o procedimento
Dra Sandra , estou com um problema , meu paciente se mostra alérgico ao Niquel a senhora pode me ajudar? Já viu na clínica do centrinho algum caso parecido?
Abraços Silvio Castro Fernandes
Bem há mais ou menos uns 2 anos tivemos sim em BAURU caso semelhante á esse, e me lembro que na época não tinha visto nada semelhante e apavorei quando vi.Quem me socorreu foi o Dr Omar Gabriel , que me dizia ter já tido contato com um caso semelhante,
e me disse não apavore e simples de resolver rsrsr , e de fato é mesmo !!!
Vejam o caso!!!
Fui abordada por uma paciente nos corredores do centrinho de Bauru com uma situação devidamente documentada de um caso no qual, a paciente no caso ela, sofria uma grande alergia com o niquel presente no aparato ortodontico, quando vi isso pensei o que fazer agora ? pois nunca tinha me deparado com isso!!!! O caso pode ser resolvido com a instalação de componentes de cerâmica. Mas acreditem que o primeiro impacto é assustador e entendo esse meu ex aluno rsrsr....
Na prática ortodontica diária trabalhamos com uma variedade de ligas metálicas, como aço inox, cromo-cobalto, niquel-titanio, beta-titanio. E a maioria contém niquel na sua constituição. Nestes acessorios a quantidade de niquel pode variar de 8% no aço inox; para mais de 50% como nas ligas NiTi. Tornando estes elementos "gatilhos" potênciais de uma reação alergica.
Nesse era uma mulher de 22 anos de idade com boa saúde e sem histórico médico pregresso de alergia. Ela compareceu ao consultorio da Ortodontista com a queixa do caninos superiores (13 e 23) impactados. Durante a mecânoterapia Ortodontica a paciente sofreu uma alergia aguda na face, e com a devida troca dos aparatos por cerâmica, a alergia desapareceu. Ao final od tratamento o objetivo foi atingido, os caninos inclusos foram devidamente inseridos no arco maxilar e a paciente ficou sem nenhuma marca ou cicatriz do processo alergico no rosto.
Quetionameto sobre o uso dos mini impamntes na ortodontia
Quando comecei a fazer a pesquisa sobre os pinos de mini implantes ,algumas dúvidas me vinham na cabeça , pois na verdade eu já era uma ortodontista e isso há alguns anos e a tecnica de implantes dentários vinha caada vez mais tomando seu espaço no odontologia moderna. E sempre digo que eu infelizmente não tive essa matéria na faculdade , pois na minha época o mais moderno era a protese adesiva ... rsrs isso há 20 anos.... então fui fazer antes de tudo uma especialização na USP -SP de implantes dentários rsrs p poder saber do que se tratava ...e ai fiquei na época fascinada com aquele mundo novo que DR DAVID SERSON mostrava nas aulas e como já estava lá aproveitei e fiz o curso de especialização em protese sobre implantes rsrs assim aproveitava meu dia em SP e fiz por 2 anos toda segunda feira .... entrava as 8 da manhã e saia as 22 hs rrsr não foi nada fácil ... , mas comecei a pesquisar a possíbilidade de transferir tudo aquilo p orto e era possível sim , e depois já em Bauru em contato diario com alguns gdes nomes da odontoligia como DR ADO FRANCHISCONE talves na minha opnião o maior nome em implantes no país e tendo a gde oportunidade de veer trabalhos fantásticos dele e de DR ALBERTO CONSOLARO da MARIA FERNANDA entre outros vi que o uso de mini-implantes na prática ortodôntica como ancoragem esquelética alguns pontos parecem ser consensuais, tais como:
1. Representam uma das principais inovações na prática clínica ortodôntica dos últimos 10 anos, senão a mais relevante da Ortodontia contemporânea.
2. A ancoragem oferecida pode ser utilizada logo após a sua implantação ou até 15 dias depois. A quantidade de força inicial deve ser entre 150 e 200g, preferencialmente mensurada com o dinâmometro, para se evitar sobrecarga. Gradualmente, poderá ser aumentada até 350g, relevando-se sempre a qualidade do osso, como a espessura da cortical e a densidade óssea.
3. O seu mecanismo de ação baseia-se no imbricamento mecânico de sua estrutura metálica nas corticais e osso denso e não necessariamente no conceito da osseointegração. A forma e o comprimento das espiras são fundamentais para sua fixação. A resistência a forças de fratura pode ser aumentada com o design cônico e com espiras apropriadas para a autoperfuração. Estas características auxiliam na dissipação das forças de compressão das estruturas ósseas adjacentes ao miniimplante no ato da instalação.
4. A osseointegração, quando ocorre, dificulta a sua remoção, aumentando o risco de fratura do mesmo Por esta razão, a liga metálica de titânio que os compõe tem grau de pureza V. Em áreas de osso pouco denso e corticais mais finas, a osseointegração pode ser necessária e, para estes casos, a liga de titânio utilizada tem grau de pureza IV e a superfície sofre ataque ácido duplo, para aumentar a superfície de contato. Em 2007, Vannet et al. posicionaram mini-implantes em cães e, exemplarmente, determinaram histomorfometricamente que a osseointegração parcial ocorria em todos os espécimes após 6 meses de ancoragem esquelética.
5. A sua implantação pode ser simples em mãos habilitadas e mentes preparadas, mas pode oferecer riscos, especialmente quando mal planejada e executada. As complicações são o contato com as raízes dentárias vizinhas, sem ou com perfuração; mucosite; contaminação e fraturas. A higienização é fundamental para sua manutenção dentro de padrões de normalidade.6. Podem ser classificados, quanto à sua forma de aplicação, em:
a) autoperfurantes, que oferecem menores riscos de perfuração de raízes, e
b) auto-rosqueantes, que requerem uma brocagem óssea prévia, por não possuírem pontas ativas.
7. Sua estrutura pode ser dividida em três partes: corpo, perfil transmucoso e cabeça. O perfil transmucoso representa a parte intermediária em contato com a mucosa. As suas partes podem variar quanto a formas e medidas, especialmente quanto à espessura e ao comprimento.
8. Os principais condicionantes de sucesso são: anatomia da gengiva, qualidade e/ou densidade do osso, distância ou proximidade das raízes e espessura da cortical óssea. Para Kyung et al., o sucesso no uso de mini-implantes depende dos seguintes fatores: habilidade do cirurgião, condição do paciente, seleção do local adequado, estabilidade inicial e higiene bucal.
9. Os mini-implantes são também denominados microimplantes, microparafusos e pinos de ancoragem, e fazem parte dos Dispositivos de Ancoragem Temporária.
E se, durante sua colocação, o mini-implante tocar ou resvalar na raiz vizinha?
Os dentes têm suas raízes recobertas por cementoblastos permeados pelas fibras de Sharpey, que correspondem às fibras periodontais que se inserem no cemento. Os cementoblastos protegem as raízes das reabsorções, que no osso são constantes. Esta proteção decorre da ausência de receptores na membrana dos cementoblastos para os mediadores que comandam a incessante remodelação óssea. Desta forma, as alterações hormonais, inflamações e estresses peri-radiculares não promovem reabsorções dentárias. Para as reabsorções dentárias iniciarem-se, algo deve remover os cementoblastos da superfície radicular, como, por exemplo, na movimentação ortodôntica por anoxia, nos traumatismos por ação mecânica direta e nas lesões periapicais crônicas por produtos bacterianos.
O que fazer quando ocorre a perfuração de raiz?
Os mini-implantes autoperfurantes possuem um terço médio inferior bastante afinalado e a ponta pró-ativa. São mais simples quanto ao protocolo cirúrgico, reduzem a possibilidade de lesão de raízes e proporcionam melhor estabilidade primária, em relação ao auto-rosqueantes. Setocarem nas raízes, as chances de desviarem ou resvalarem são muito grandes, pois não precisam de brocagem prévia. No caso dos mini-implantes auto-rosqueantes, a brocagem prévia pode perfurar a raiz. O importante, nos casos de perfuração acidental de raiz dentária durante a colocação de miniimplantes, é a ausência de contaminação. Nesta situação, a pergunta a se fazer será: a perfuração chegou ou não até a polpa e canal radicular?
Se perfurou o cemento e a dentina, sem afetar a polpa, a conduta deve ser a mesma de quando ocorre toque ou resvalamento do mini-implante. Deve-se removê-lo e redirecioná-lo ou, então, replanejar sua colocação. Quanto ao dente perfurado sem comprometimento da polpa, ocorrerá reabsorção radicular por algumas semanas, a inflamação de origem traumática e cirúrgica irá, gradativamente, desaparecendo, com seus mediadores mantenedores do processo reabsortivo, visto que não houve contaminação bacteriana. Entre 3 e 6 meses, a tendência será dos tecidos periodontais voltarem à normalidade, com recobrimento da área por novo cemento e reinserção das fibras periodontais. As radiografias periapicais devem ser mensais até a volta completa do espaço periodontal à regularidade normal.
Por que ocorrem mucosites e hiperplasias teciduais perimini-implantares?
O ponto mais frágil de um mini-implante sem mobilidade e utilizado como ancoragem temporária, do ponto de vista biológico, corresponde à interação com os tecidos epiteliais da mucosa. O epitélio une-se ao perfil transmucoso do miniimplante por meio de hemidesmossomos e outras formas de união, incluindo-se substâncias cementantes secretadas na interface de ambas as estruturas. O epitélio nesta interface, provavelmente, prolifera para procurar imitar um epitélio juncional, tal como ocorre com os implantes dentários convencionais.
Os biofilmes microbianos formam-se nas superfícies bucais, naturais ou não, quando houver deficiente higienização. Os biofilmes como películas representam verdadeiros condomínios microbianos, que aumentam gradativamente e interpõem-se na interface epitélio/mini-implante, induzindo um processo inflamatório semelhante à gengivite, podendo seguir-se da periodontite, se houver comprometimento dos tecidos ósseos subjacentes. No caso dos mini-implantes, teremos a mucosite e, se o processo seguir adiante, a perimini-implantite, com comprometimento de sua fixação e decorrente perda do dispositivo.
E as hiperplasias teciduais perimini-implantares?
O reparo da pele e mucosas se faz com a formação de tecido de granulação que preenche os espaços perdidos e dá origem a um novo tecido conjuntivo, reconstituindo a região afetada por uma lesão qualquer.
O tecido epitelial de revestimento tem como função principal isolar o meio interno do meio externo. Quando ocorrem pequenos rompimentos epiteliais, tal como nas rachaduras labiais por ressecamento, pequenas lesões peri-ungueais, rebarbas em coroas provisórias e bandas ortodônticas, geralmente estão associados à presença de uma microbiota de baixa virulência. Nesta situação, o tecido conjuntivo, para se defender e prontamente restabelecer a normalidade, promove a formação do tecido de granulação na região, juntamente com a proliferação do revestimento epitelial.
O tratamento das mucosites e hiperplasias perimini-implantares deve ser iniciado com a remoção da causa principal, os biofilmes microbianos, e detecção de prováveis rebarbas metálicas, restos alimentares interpostos e outros irritantes locais de baixa intensidade e longa duração. A regressão acontece em 24 a 48h. Em casos de persistência, deve-se procurar novamente as causas locais. Quando o crescimento tecidual for muito grande, sem possibilidade de regressão espontânea pode-se promover a remoção cirúrgica dos tecidos aumentados.
Mini-implantes podem dar início a osteomielites?
As osteomielites são lesões inflamatórias caracterizadas por extensas áreas de comprometimentoósseo com reabsorção desordenada, exsudato purulento e até múltiplas fístulas. Alguns sinais e sintomas podem ser sistêmicos, como febre, prostração e astenia. Inflamações ósseas limitadas a uma determinada área e com predomínio de neoformação óssea, esclerose e sem repercussões sistêmicas são identificadas como osteítes.
Nos casos de mini-implantes, por extrapolação, a possibilidade de indução de osteomielites é extremamente pequena, pois, precedendo a sua instalação, deve-se sempre realizar uma minuciosa anamnese, exame clínico e avaliação do quadro sistêmico e ósseo local. Em casos de pacientes com doenças sistêmicas debilitantes, uma vez compensadas ou corrigidas pelo tratamento médico, o paciente retorna à condição de normalidade.
Em suma, a instalação de mini-implantes representa um procedimento clínico-cirúrgico simples, mas que expõe e comunica o meio interno com o meio externo, em um ambiente altamente contaminado como o meio bucal. A avaliação da condição sistêmica e óssea do paciente é importante, tanto quanto a sua conscientização sobre a boa higienização, fundamental para o sucesso do procedimento. Por muitos dias, o meio interno estará separado do meio externo contaminado por uma tênue barreira epitelial, muito embora eficiente, representada pela interface mini-implante/mucosa.
Considerações finais
O uso dos mini-implantes alargou os horizontes da Ortodontia e ampliou a interface da Implantologia. Muitos aspectos dos mini-implantes ainda precisam ser esclarecidos, mas a declaração do Dr. Fabio Bezerra em um simpósio sobre ancoragem ortodôntica, após descrever um minucioso levantamento de literatura sobre o tema, chamou a atenção dos autores sobre: “O fato das evidências científicas não estarem acessíveis não inviabiliza o recurso. Se funciona bem e tem área de aplicação clínica é muito importante que professores, entidades de ensino, universidades e outros centros de pesquisa trabalhem com mais vigor, para encontrarmos as respostas.”
Singelamente, os autores apresentaram algumas sugestões para futuros trabalhos sobre o uso demini-implantes na prática ortodôntica:
1. Reações pulpares e periodontais após o toque e/ou resvalamento de mini-implantes, para fundamentar a prevenção, conduta e o tratamento.
2. Reações pulpares e periodontais após a perfuração radicular por mini-implantes.
3. Grau de influência do design de mini-implantes na formação e distribuição de biofilmes microbianos, quando expostos no meio bucal.
4. Morfologia dos tecidos da mucosa bucal na interface com mini-implantes, especialmente do epitélio, e mecanismos de interação nas diversas áreas da mucosa bucal.
5. Estudo comparativo das características microscópicas de mucosites e perimini-implantites com a gengivite e periodontite.
6. Estudo comparativo das características clínicas e microscópicas das hiperplasias periminiimplantares com o granuloma piogênico e hiperplasias fibrosas inflamatórias na mucosa bucal.
7. Relatos de casuísticas de acidentes e lesões associadas ao uso dos mini-implantes como contribuição para a sua prevenção e tratamento.
1. Representam uma das principais inovações na prática clínica ortodôntica dos últimos 10 anos, senão a mais relevante da Ortodontia contemporânea.
2. A ancoragem oferecida pode ser utilizada logo após a sua implantação ou até 15 dias depois. A quantidade de força inicial deve ser entre 150 e 200g, preferencialmente mensurada com o dinâmometro, para se evitar sobrecarga. Gradualmente, poderá ser aumentada até 350g, relevando-se sempre a qualidade do osso, como a espessura da cortical e a densidade óssea.
3. O seu mecanismo de ação baseia-se no imbricamento mecânico de sua estrutura metálica nas corticais e osso denso e não necessariamente no conceito da osseointegração. A forma e o comprimento das espiras são fundamentais para sua fixação. A resistência a forças de fratura pode ser aumentada com o design cônico e com espiras apropriadas para a autoperfuração. Estas características auxiliam na dissipação das forças de compressão das estruturas ósseas adjacentes ao miniimplante no ato da instalação.
4. A osseointegração, quando ocorre, dificulta a sua remoção, aumentando o risco de fratura do mesmo Por esta razão, a liga metálica de titânio que os compõe tem grau de pureza V. Em áreas de osso pouco denso e corticais mais finas, a osseointegração pode ser necessária e, para estes casos, a liga de titânio utilizada tem grau de pureza IV e a superfície sofre ataque ácido duplo, para aumentar a superfície de contato. Em 2007, Vannet et al. posicionaram mini-implantes em cães e, exemplarmente, determinaram histomorfometricamente que a osseointegração parcial ocorria em todos os espécimes após 6 meses de ancoragem esquelética.
5. A sua implantação pode ser simples em mãos habilitadas e mentes preparadas, mas pode oferecer riscos, especialmente quando mal planejada e executada. As complicações são o contato com as raízes dentárias vizinhas, sem ou com perfuração; mucosite; contaminação e fraturas. A higienização é fundamental para sua manutenção dentro de padrões de normalidade.6. Podem ser classificados, quanto à sua forma de aplicação, em:
a) autoperfurantes, que oferecem menores riscos de perfuração de raízes, e
b) auto-rosqueantes, que requerem uma brocagem óssea prévia, por não possuírem pontas ativas.
7. Sua estrutura pode ser dividida em três partes: corpo, perfil transmucoso e cabeça. O perfil transmucoso representa a parte intermediária em contato com a mucosa. As suas partes podem variar quanto a formas e medidas, especialmente quanto à espessura e ao comprimento.
8. Os principais condicionantes de sucesso são: anatomia da gengiva, qualidade e/ou densidade do osso, distância ou proximidade das raízes e espessura da cortical óssea. Para Kyung et al., o sucesso no uso de mini-implantes depende dos seguintes fatores: habilidade do cirurgião, condição do paciente, seleção do local adequado, estabilidade inicial e higiene bucal.
9. Os mini-implantes são também denominados microimplantes, microparafusos e pinos de ancoragem, e fazem parte dos Dispositivos de Ancoragem Temporária.
E se, durante sua colocação, o mini-implante tocar ou resvalar na raiz vizinha?
Os dentes têm suas raízes recobertas por cementoblastos permeados pelas fibras de Sharpey, que correspondem às fibras periodontais que se inserem no cemento. Os cementoblastos protegem as raízes das reabsorções, que no osso são constantes. Esta proteção decorre da ausência de receptores na membrana dos cementoblastos para os mediadores que comandam a incessante remodelação óssea. Desta forma, as alterações hormonais, inflamações e estresses peri-radiculares não promovem reabsorções dentárias. Para as reabsorções dentárias iniciarem-se, algo deve remover os cementoblastos da superfície radicular, como, por exemplo, na movimentação ortodôntica por anoxia, nos traumatismos por ação mecânica direta e nas lesões periapicais crônicas por produtos bacterianos.
O que fazer quando ocorre a perfuração de raiz?
Os mini-implantes autoperfurantes possuem um terço médio inferior bastante afinalado e a ponta pró-ativa. São mais simples quanto ao protocolo cirúrgico, reduzem a possibilidade de lesão de raízes e proporcionam melhor estabilidade primária, em relação ao auto-rosqueantes. Setocarem nas raízes, as chances de desviarem ou resvalarem são muito grandes, pois não precisam de brocagem prévia. No caso dos mini-implantes auto-rosqueantes, a brocagem prévia pode perfurar a raiz. O importante, nos casos de perfuração acidental de raiz dentária durante a colocação de miniimplantes, é a ausência de contaminação. Nesta situação, a pergunta a se fazer será: a perfuração chegou ou não até a polpa e canal radicular?
Se perfurou o cemento e a dentina, sem afetar a polpa, a conduta deve ser a mesma de quando ocorre toque ou resvalamento do mini-implante. Deve-se removê-lo e redirecioná-lo ou, então, replanejar sua colocação. Quanto ao dente perfurado sem comprometimento da polpa, ocorrerá reabsorção radicular por algumas semanas, a inflamação de origem traumática e cirúrgica irá, gradativamente, desaparecendo, com seus mediadores mantenedores do processo reabsortivo, visto que não houve contaminação bacteriana. Entre 3 e 6 meses, a tendência será dos tecidos periodontais voltarem à normalidade, com recobrimento da área por novo cemento e reinserção das fibras periodontais. As radiografias periapicais devem ser mensais até a volta completa do espaço periodontal à regularidade normal.
Por que ocorrem mucosites e hiperplasias teciduais perimini-implantares?
O ponto mais frágil de um mini-implante sem mobilidade e utilizado como ancoragem temporária, do ponto de vista biológico, corresponde à interação com os tecidos epiteliais da mucosa. O epitélio une-se ao perfil transmucoso do miniimplante por meio de hemidesmossomos e outras formas de união, incluindo-se substâncias cementantes secretadas na interface de ambas as estruturas. O epitélio nesta interface, provavelmente, prolifera para procurar imitar um epitélio juncional, tal como ocorre com os implantes dentários convencionais.
Os biofilmes microbianos formam-se nas superfícies bucais, naturais ou não, quando houver deficiente higienização. Os biofilmes como películas representam verdadeiros condomínios microbianos, que aumentam gradativamente e interpõem-se na interface epitélio/mini-implante, induzindo um processo inflamatório semelhante à gengivite, podendo seguir-se da periodontite, se houver comprometimento dos tecidos ósseos subjacentes. No caso dos mini-implantes, teremos a mucosite e, se o processo seguir adiante, a perimini-implantite, com comprometimento de sua fixação e decorrente perda do dispositivo.
E as hiperplasias teciduais perimini-implantares?
O reparo da pele e mucosas se faz com a formação de tecido de granulação que preenche os espaços perdidos e dá origem a um novo tecido conjuntivo, reconstituindo a região afetada por uma lesão qualquer.
O tecido epitelial de revestimento tem como função principal isolar o meio interno do meio externo. Quando ocorrem pequenos rompimentos epiteliais, tal como nas rachaduras labiais por ressecamento, pequenas lesões peri-ungueais, rebarbas em coroas provisórias e bandas ortodônticas, geralmente estão associados à presença de uma microbiota de baixa virulência. Nesta situação, o tecido conjuntivo, para se defender e prontamente restabelecer a normalidade, promove a formação do tecido de granulação na região, juntamente com a proliferação do revestimento epitelial.
O tratamento das mucosites e hiperplasias perimini-implantares deve ser iniciado com a remoção da causa principal, os biofilmes microbianos, e detecção de prováveis rebarbas metálicas, restos alimentares interpostos e outros irritantes locais de baixa intensidade e longa duração. A regressão acontece em 24 a 48h. Em casos de persistência, deve-se procurar novamente as causas locais. Quando o crescimento tecidual for muito grande, sem possibilidade de regressão espontânea pode-se promover a remoção cirúrgica dos tecidos aumentados.
Mini-implantes podem dar início a osteomielites?
As osteomielites são lesões inflamatórias caracterizadas por extensas áreas de comprometimentoósseo com reabsorção desordenada, exsudato purulento e até múltiplas fístulas. Alguns sinais e sintomas podem ser sistêmicos, como febre, prostração e astenia. Inflamações ósseas limitadas a uma determinada área e com predomínio de neoformação óssea, esclerose e sem repercussões sistêmicas são identificadas como osteítes.
Nos casos de mini-implantes, por extrapolação, a possibilidade de indução de osteomielites é extremamente pequena, pois, precedendo a sua instalação, deve-se sempre realizar uma minuciosa anamnese, exame clínico e avaliação do quadro sistêmico e ósseo local. Em casos de pacientes com doenças sistêmicas debilitantes, uma vez compensadas ou corrigidas pelo tratamento médico, o paciente retorna à condição de normalidade.
Em suma, a instalação de mini-implantes representa um procedimento clínico-cirúrgico simples, mas que expõe e comunica o meio interno com o meio externo, em um ambiente altamente contaminado como o meio bucal. A avaliação da condição sistêmica e óssea do paciente é importante, tanto quanto a sua conscientização sobre a boa higienização, fundamental para o sucesso do procedimento. Por muitos dias, o meio interno estará separado do meio externo contaminado por uma tênue barreira epitelial, muito embora eficiente, representada pela interface mini-implante/mucosa.
Considerações finais
O uso dos mini-implantes alargou os horizontes da Ortodontia e ampliou a interface da Implantologia. Muitos aspectos dos mini-implantes ainda precisam ser esclarecidos, mas a declaração do Dr. Fabio Bezerra em um simpósio sobre ancoragem ortodôntica, após descrever um minucioso levantamento de literatura sobre o tema, chamou a atenção dos autores sobre: “O fato das evidências científicas não estarem acessíveis não inviabiliza o recurso. Se funciona bem e tem área de aplicação clínica é muito importante que professores, entidades de ensino, universidades e outros centros de pesquisa trabalhem com mais vigor, para encontrarmos as respostas.”
Singelamente, os autores apresentaram algumas sugestões para futuros trabalhos sobre o uso demini-implantes na prática ortodôntica:
1. Reações pulpares e periodontais após o toque e/ou resvalamento de mini-implantes, para fundamentar a prevenção, conduta e o tratamento.
2. Reações pulpares e periodontais após a perfuração radicular por mini-implantes.
3. Grau de influência do design de mini-implantes na formação e distribuição de biofilmes microbianos, quando expostos no meio bucal.
4. Morfologia dos tecidos da mucosa bucal na interface com mini-implantes, especialmente do epitélio, e mecanismos de interação nas diversas áreas da mucosa bucal.
5. Estudo comparativo das características microscópicas de mucosites e perimini-implantites com a gengivite e periodontite.
6. Estudo comparativo das características clínicas e microscópicas das hiperplasias periminiimplantares com o granuloma piogênico e hiperplasias fibrosas inflamatórias na mucosa bucal.
7. Relatos de casuísticas de acidentes e lesões associadas ao uso dos mini-implantes como contribuição para a sua prevenção e tratamento.
quinta-feira, 22 de julho de 2010
Fiz um estudo interessante e aprofundado da qualidade dos mini implantes ortdonticos mais utilizados no Brasil, realizado em laboratórios e descobri que podi mudar algo neles . Entre os riscos de inserção do mini implante, a fratura deste é uma das intercorrências que mais o preoculpam os operadores e com essas modificações diminui sencivelmente o risco.
O diâmetro reduzido do mini-implante, e a decorrente facilidade na sua inserção, minimizam a possibilidade de erro do operador e de contato entre a rosca do mini-implante e a raiz dentária. Entretanto, o risco de fratura da peça aumenta à medida que seu diâmetro é diminuído. Os mini-implantes são, em sua maioria, confeccionados de liga de titânio. Variam quanto à forma, design e medidas, de acordo com a marca comercial. Possuem três porções distintas: cabeça - área para instalação de dispositivos ortodônticos; porção transmucosa ou pescoço - região existente entre a porção rosqueável e a cabeça do implante (geralmente lisa, acomoda os tecidos peri-implantares)e porção rosqueável - parte ativa do miniimplante.
O risco de fratura está intimamente relacionado ao diâmetro do implante utilizado, uma vez que, geralmente, ocorre em casos de implantes de diâmetro muito fino ou cujo pescoço não seja resistente o suficiente para suportar a tensão no momento da sua remoção. Para evitar tal incidente, deve-se utilizar peças cônicas de diâmetro apropriado para a qualidade do sítio ósseo escolhido. A fratura também pode ocorrer por falha do operador, em caso de aplicação de força excessiva na colocação de mini-implante do tipo auto-rosqueável ou autoperfurante. Outro problema comum advém da utilização de miniimplantes com porção transmucosa mal polida, o que predispõe à infecção nos tecidos locais.
O objetivo da pesquisa foi caracterizar, num estudo in vitro, mini-implantes de ancoragem ortodôntica de cinco diferentes fabricantes (SIN, INP, Conexão, Neodent e Mondeal), e a conexão esta fazendo as modificações no momento em relação à topografia, ensaio mecânico de torque até a fratura e design da peça, apresentando dados que auxiliem na produção e qualidade de miniimplantes nacionais, o que irá promover o maior aproveitamento dos mesmos na utilização como reforço de ancoragem ortodôntica.
Os mini-implantes ortodônticos são fabricados com a liga Ti-6AL-4V, diferente dos implantes dentários osteointegráveis, que são, geralmente, fabricados com titânio comercialmente puro. Isso se dá, basicamente, pelos seguintes motivos: os mini-implantes são menores em diâmetro que os implantes convencionais, sendo assim, faz-se necessária a utilização de material de maior resistência mecânica que o titânio comercialmente puro, como é o caso da liga Ti-6AL-4V. Esta liga possui características inferiores ao titânio comercialmente puro, em relação à bioatividade, o que faz com que a qualidade de osteointegração seja menor e a facilidade de remoção maior; além disso, os sistemas de mini-implantes baseiam-se na estabilidade mecânica primária (inicial), e não na estabilidade secundária, advinda da osteointegração.
Após caracterização da topografia e design dos mini-implantes estudados, bem como do teste de torque, o estudo concluiu que todos os miniimplantes testados estavam aptos à utilização clínica como reforço de ancoragem ortodôntica.
O diâmetro reduzido do mini-implante, e a decorrente facilidade na sua inserção, minimizam a possibilidade de erro do operador e de contato entre a rosca do mini-implante e a raiz dentária. Entretanto, o risco de fratura da peça aumenta à medida que seu diâmetro é diminuído. Os mini-implantes são, em sua maioria, confeccionados de liga de titânio. Variam quanto à forma, design e medidas, de acordo com a marca comercial. Possuem três porções distintas: cabeça - área para instalação de dispositivos ortodônticos; porção transmucosa ou pescoço - região existente entre a porção rosqueável e a cabeça do implante (geralmente lisa, acomoda os tecidos peri-implantares)e porção rosqueável - parte ativa do miniimplante.
O risco de fratura está intimamente relacionado ao diâmetro do implante utilizado, uma vez que, geralmente, ocorre em casos de implantes de diâmetro muito fino ou cujo pescoço não seja resistente o suficiente para suportar a tensão no momento da sua remoção. Para evitar tal incidente, deve-se utilizar peças cônicas de diâmetro apropriado para a qualidade do sítio ósseo escolhido. A fratura também pode ocorrer por falha do operador, em caso de aplicação de força excessiva na colocação de mini-implante do tipo auto-rosqueável ou autoperfurante. Outro problema comum advém da utilização de miniimplantes com porção transmucosa mal polida, o que predispõe à infecção nos tecidos locais.
O objetivo da pesquisa foi caracterizar, num estudo in vitro, mini-implantes de ancoragem ortodôntica de cinco diferentes fabricantes (SIN, INP, Conexão, Neodent e Mondeal), e a conexão esta fazendo as modificações no momento em relação à topografia, ensaio mecânico de torque até a fratura e design da peça, apresentando dados que auxiliem na produção e qualidade de miniimplantes nacionais, o que irá promover o maior aproveitamento dos mesmos na utilização como reforço de ancoragem ortodôntica.
Os mini-implantes ortodônticos são fabricados com a liga Ti-6AL-4V, diferente dos implantes dentários osteointegráveis, que são, geralmente, fabricados com titânio comercialmente puro. Isso se dá, basicamente, pelos seguintes motivos: os mini-implantes são menores em diâmetro que os implantes convencionais, sendo assim, faz-se necessária a utilização de material de maior resistência mecânica que o titânio comercialmente puro, como é o caso da liga Ti-6AL-4V. Esta liga possui características inferiores ao titânio comercialmente puro, em relação à bioatividade, o que faz com que a qualidade de osteointegração seja menor e a facilidade de remoção maior; além disso, os sistemas de mini-implantes baseiam-se na estabilidade mecânica primária (inicial), e não na estabilidade secundária, advinda da osteointegração.
Após caracterização da topografia e design dos mini-implantes estudados, bem como do teste de torque, o estudo concluiu que todos os miniimplantes testados estavam aptos à utilização clínica como reforço de ancoragem ortodôntica.
Publicação da dental press
mais um degrau
Sou uma pessoa que não gosto de fazer propaganda de mim, sempre fui a favor de no meu caso de uma propaganda mais boca a boca rsrs se é que me entendem ...; mas hoje resolvi quebrar uma regra que me impus ha mtos anos, não sei pq mas acho que nunca precisei de panfletos, anuncios em rádios acho que pq quando me formei o cmeu conselho proibia essas coisas , então não me vejo nessas situações , e mesmo o ortodontie nasceu depois de mta conversa com outros amigos de profissão , pq tambem sou uma pessoa que não tenho colegas , só amigos ... e sinceros e amigos que psso contar e que podem contar comigo , mas hoje vou falar p vocês que recebi um convite p trabalhar rsrsr é pra trabalhar a integrato me convidou a dar um curso de orto e depois colocarei aguns depoimentos de ex alunos de GOIANIA QUE FIZREAM COMIGO e VOU aceiteitar então darei o curso em BRASILIA bjs
Enviada:
quinta-feira, 22 de julho de 2010 12:39:13
Para:
sandradealice@hotmail.com
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A Integrato - Ensino Especializado, é uma empresa de confiança. Para sempre visualizar nossos e-mails sem limitações, marque nosso endereço como confiável no seu e-mail.
Encontro Internacional de Ortodontia e Cirurgia Ortognática em Brasília, Agosto de 2010.
Limites da Ortodontia, Cirurgia Ortognática, Patologias da ATM, Apnéa do Sono, Recidiva, Próteses Totais de ATM, Cirurgia ao Vivo ....
Acessem o site www.simposiobrasilia.com.br para obter a programação completa.
EU RECEBI HOJE ESSE E MAIL E O CONVITE....quarta-feira, 21 de julho de 2010
7º Encontro de Mestres - Imperdível
De:
Tony Carreon (tony@conexao.com.br)
Você pode não conhecer este remetente.Marcar como confiávelMarcar como lixo
Enviada:
sexta-feira, 16 de julho de 2010 13:16:02
Para:
Tony Carreon (tony@conexao.com.br)
1 anexo
Encontro ...jpg (339,9 KB)
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Boa tarde, segue em anexo o informativo do 7º Encontro de Mestres.
Além da Exclusiva Grade Científica Internacional, Os Grandes Mestres da Academia Européia de Odontologia Estética pela Primeira Vez no Brasil.
Teremos as Inéditas “Olimpíadas Científicas” e os Mestres Nacionais revelando os segredos e tendências da próxima geração da Implantodontia.
Coloque esses diferenciais para seus pacientes em sua clínica:
· CAD/CAM em Cirurgia e Prótese
· Nanotecnologia aplicada a Implantodontia
· Novos designs e superfícies de Implantes
· A Excelência na longevidade da Prótese
· A Carga Imediata e seus Benefícios
· Manipulação ósseo-gengival
· Reconstrução Óssea
· Cirurgia Guiada
· Muito mais...
Contamos com sua presença.
Veja a grade científica completa no site:
www.encontromestres.com.br
Contato evento: 11 4652-7266 c/ Roberto ou Cibele
Não perca a oportunidade de dominar a próxima geração da Implantodontia.
Atenciosamente
Tony Carreon
Coordenador de Marketing
Conexão Sistemas de Prótese Ltda.
Av. Osaka 950 CEP 07400-972
Arujá - SP
11 4652-7217
11 7293-4977
tony@conexao.com.br
www.conexao.com.br
aos meus leitores
Nossa quanto tempo sem passar por aqui... rsrsr sem postar no meu , no nosso ortodontie ... isso não se faz rsrsr mas andei mesmo ocupada com novos projetos no meu plano profissional, trabalhei mto na pesquisa dos pinos de implante na orto e com algumas modificações consegui colocar no mercado mas hoje vamos postar , e colocar aqui alguns resultados p voces que acompanham
terça-feira, 29 de junho de 2010
CURSO INTENSIVO PREPARATÓRIO PARA O CONCURSO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULOMinistrador: Prof. Renato UetanabaraDias: 15, 16, 17 E 18 DE JULHO DE 2010Horários: DIAS 15 e 16 das 14:00 às 22:00 horas e Dias 17 e 18 das 8:00 às 20:00 horasDuração: 36 horas de curso.Objetivo do curso: Repassar aos alunos de forma breve e incisa, quais os tópicos mais importantes dentro de provas da Vunesp. Direcionando e orientando os alunos em busca da aprovação! Serão oferecidas no curso mais de 32 provas anteriores da Vunesp.Metodologia: Após o curso presencial, iremos acompanhar os alunos enviando dicas, simulados e material extra até o dia da prova (através do e-mail e msn). Compromisso assumido - Prof. Renato Uetanabara.MATERIAL DIDÁTICO: DIGITAL INCLUSO + 32 provas da VunesINFORMAÇOES E INSCRIÇOESEAP- SÃO CAETANO DO SULTEL. (11)4232-8333 / 4238-6761email: eapscs@terra.com.brSite www.apcdscs.com.br / www.odontologiaconcursos.com.br
ai p quem anda a fim de prestar comcursos acho uma boa
CURSO INTENSIVO PREPARATÓRIO PARA O CONCURSO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO
De:
apcd.scs@portugalmail.com
Enviada:
terça-feira, 29 de junho de 2010 9:38:07
Para:
sandradealice@hotmail.com
ai p quem anda a fim de prestar comcursos acho uma boa
CURSO INTENSIVO PREPARATÓRIO PARA O CONCURSO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO
De:
apcd.scs@portugalmail.com
Enviada:
terça-feira, 29 de junho de 2010 9:38:07
Para:
sandradealice@hotmail.com
domingo, 27 de junho de 2010
Um pouco de humor!!!
Ditado popular: A cavalo dado não se olham os dentes!
Quer falar difícil??? hehehe
A bucéfalo de oferendas não verifiques tratamento ortodôntico!
Um abraço,
Renan Lana Devita
Quer falar difícil??? hehehe
A bucéfalo de oferendas não verifiques tratamento ortodôntico!
Um abraço,
Renan Lana Devita
Congresso ORTO ABO-MG
O professor da UFMG, Dr. Henrique Pretti foi o coordenador do III Congresso Mineiro de Ortodontia.
Frequentei o congresso e posso garantir q foi de altíssimo nível.
Uma das notáveis palestras discutiu o tratamento da má oclusão de classe III. Um levantamento identificou 27 diferentes tipos de má oclusão de classe III. Portanto vai aí um AVISO: Cuidado ao estabelecer protocolos para tratamento de classe III.
Atenção para n tratar os 27 tipos da mesma maneira!
Um abraço!
Renan Lana Devita
Frequentei o congresso e posso garantir q foi de altíssimo nível.
Uma das notáveis palestras discutiu o tratamento da má oclusão de classe III. Um levantamento identificou 27 diferentes tipos de má oclusão de classe III. Portanto vai aí um AVISO: Cuidado ao estabelecer protocolos para tratamento de classe III.
Atenção para n tratar os 27 tipos da mesma maneira!
Um abraço!
Renan Lana Devita
quinta-feira, 17 de junho de 2010
congresso da orto
no congresso do ano passado 
ai nosso tema sera sobre a oclusao ideal....e o preço p quem nao tem convite e de 800 reais fora hospedagem claro.
as premiaçoes sao de 1000 reais p o primeiro trabalho de 750 p p segundo e 500 p o terceiro nao tao convidaadtivo mas..... sempre e bom participar 
Recebi já o convite e o crachá do congresso de orto será em outubro na mesma epoca do ano passado no anhembi é imperdivel nesse a equipe que traabalho em Bauru atuara como congressista vale a pena , sem dizer que o hotel dentro do compelxo é mto bom fiquei la ano passado vale mesmo a pena pois nos livramos do transito termos a presença de nome s internacionais e claro os melhores nacionais....
quarta-feira, 16 de junho de 2010
7 encontro de mestres
Os homenageados esse ano DR EMIL ADIB RAZUK meu amigo pessoal presidente do conselho e natural de uma cidade vizinha da minha , dr José Freitas TIO GASTÃO meu chefe no centrinho de Bauru e dr ARTEMIO ZANETTI que ainda não tive o prazer de conhecer , mas so como titulo de curiosidade TIO GASTÃO foi quem trouxe p BAURU PELA PRIMEIRA VEZ O PROF BRANEMARK sem dizer que o trabalho dele no centrinho e algo fenomenal e o RAZUK gde incentivador da camapanha de combate de cancer bucal gdes nomes e justas homenagens 
Hoje recebi um convite para o 7 encontro de MESTRES que será em Sãp Paulo do dia 19 ao 21 de agosto ano passado estive la tamben como convidada e foi ótimo esse ano o assunto são as inovações na Implantodontia só não vou se bater a data do congresso que vou dar de orto caso contrario estarei presente no GRAND HYATT HOTEL do lado da rede globo as premiações esse ano são de 80 mil reaais p os melhores trabalhos .... da p pensar ............ e o preço da adesão p quem não é convidado 1300,00 reais mas vale a pena
domingo, 13 de junho de 2010
um pouco de estória
O trabalho do Dr. Bimler (1916-2003) está entrelaçado com o século
no qual ele viveu.
No início dos tempos da Ortodontia, durante os séculos 18 e 19, aparelhos fixos feitos de metais preciosos eram o modo mais comuns de tratamento ortodôntico.
Em 1881, o desenvolvimento da mola Coffin pelo Dr. Coffin (1853-1916) iniciou o uso de aparelhos removíveis. Pierre Robin (1867-1950) e seu "Monobloco", publicado em 1902, contribuíram mais tarde para sua evolução. Logo após, em 1907, a European Orthodontic Society foi fundada.
Após a Primeira Guerra Mundial (1914-1918), os aparelhos removíveis progrediram mais além. Quando a guerra finalmente terminou, a indústria militar alemã praticamente parou; e companhias como Thyssen e Krupp precisavam desesperadamente de clientes civis e novos mercados.
Neste exato momento eles haviam desenvolvido o aço inoxidável. O dentista da clínica da Krupp Company, Dr. F. Hauptmeyer, utilizou o aço com sucesso pela primeira vez em próteses, e a Krupp queria introduzi-lo no mercado dentário como um moderno e econômico substituto para os metais preciosos previamente utilizados. Além disso, eles trabalhavam junto com a estabelecida empresa Odontológica Renfert.
Um de seus mais conhecidos e mais bem sucedidos produtos era chamado "Wipla" – wie Platin que significa "como platina" em alemão.
Logo, o novo metal também era utilizado em bandas e arcos na Ortodontia.
Este material econômico para a Odontologia e para a Ortodontia chegou na hora certa para a sociedade em mudança, já que as condições sociais e políticas haviam se desenvolvido rapidamente.
A industrialização caminhava juntamente com a reestruturação da sociedade. A classe média e as inferiores ganharam importância política e econômica. Isso se refletiu em seu cuidado com a saúde, incluindo tratamento dentário e ortodôntico.
Um pioneiro no campo da Ortodontia foi Charles Nord de Amsterdã. Ele propagou a correção de "dentes tortos" como tratamento para a população em geral, não mais como um luxo para os ricos. Na reunião da EOS em 1920 em Heidelberg, ele apresentou seus métodos de tratamento para crianças pobres ao preço de cinco florins por mês, aproximadamente cinco dólares.
Isso poderia ser feito apenas com os aparelhos removíveis. Novamente, com grande gerenciamento de tempo, A. Martin Schwarz (1887-1963) de Viena, Áustria, apresentou suas placas de expansão em 1936. Isso foi possível graças a seu técnico que havia desenvolvido um moderno parafuso de expansão
. Com o uso do parafuso, o tratamento ortodôntico poderia ser executado por qualquer clínico geral sem educação especial ou treinamento. Outros pioneiros dos aparelhos removíveis foram Viggo Andersen (1870-1950) com seu dispositivo elástico e Karl Häupl (1893-1960). Seus métodos de tratamento foram desenvolvidos e aplicados especialmente na Europa Central e na Escandinávia. Ambos tiveram educação em Medicina Geral e Periodontia, desse modo eles colocavam uma grande ênfase nos aspectos médicos dos aparelhos funcionais removíveis. Ao contrário dos aparelhos fixos, eles não causam dano parcialmente irreversível às raízes, esmalte e periodonto – para não mencionar as articulações!
Os aparelhos removíveis logo se tornaram um método de tratamento seguro, econômico e moderno.
Após 1939, durante a Segunda Guerra Mundial, o desenvolvimento na Ortodontia foi interrompido e adiado. Mas a Segunda Guerra Mundial eventualmente também acabou. A vida havia mudado muito, mas também tinha de continuar.
O oficial médico Dr. Peter Bimler retornou em 1946 de um campo britânico de prisioneiros de guerra para a Alemanha.
Ele encontrou seu primeiro emprego como médico assistente de seu tio, um especialista otorrinolaringologista. Logo ele considerou tornar-se um cirurgião plástico. Seu prático pai, entretanto, convenceu-o de que havia muitos cirurgiões plásticos procurando por novas ocupações, enquanto havia poucos ortodontistas, e estes eram extremamente necessários após a guerra. Então, o Dr. Bimler estudou Odontologia num programa especial para médicos e se tornou parceiro na prática ortodôntica de seu pai, que começou praticamente do zero, já que agora eles eram refugiados, restabelecendo-se na Alemanha Ocidental.
A economia desintegrada do pós-guerra na Alemanha requeria de pai e filho um alto nível de inspiração e criatividade.
O pouco suprimento de material odontológico disponível era muito caro para eles. Felizmente, o pai, Dr. Walter Bimler, havia salvado alguns rolos de aço inoxidável, e desse modo, seu filho Peter gastou seu tempo livre para desenvolver seu próprio aparelho ortodôntico, para ser independente dos materiais e preços dos outros.
A principal preocupação além do aspecto econômico era a eficiência. Bimler queria combinar a eficiência do tratamento fixo com a segurança dos removíveis. O formato final do Adaptador Oral, "Gebissformer", foi resultado de vários anos de experiência clínica com diferentes formatos, variações e fios.
Até o dia de hoje, o aparelho é utilizado no mundo todo como foi originalmente desenvolvido.
Para Bimler, era muito importante que a língua se movesse facilmente e que a fala do paciente não fosse impedida, desse modo eles poderiam usar o aparelho o dia todo, inclusive na escola. Ele estava muito satisfeito com o rápido progresso de seus pacientes. Como as crianças geralmente são honestas, às vezes elas confessavam que usavam o aparelho apenas à noite. Apesar disso, alguns anos de experiência e observação clínica foram necessários para confirmar que as crianças estavam corretas; de fato, a observação clínica provou que o período noturno era suficiente para o tratamento. Portanto, o Aparelho Bimler, como logo ficou conhecido, podia oferecer a maior vantagem para o conforto do paciente:
Corrige seus dentes enquanto você dorme!
Naquela época, havia apenas aproximadamente 40 especialistas em Ortodontia na Alemanha Ocidental. Eles não conseguiam de modo algum atender todos os pacientes. Para facilitar o cuidado ortodôntico para a maior parte possível da população, Peter Bimler fundou em 1953 o "Bimler Laboratorien KG" e estabeleceu uma "Orto-Clínica" seguindo a idéia da Clínica Mayo Norte Americana. O conceito era de que clínicos gerais iriam realizar o tratamento ortodôntico e consultar o especialista em qualquer caso de dúvida ou problemas.
Eles enviariam os modelos e outros documentos e receberiam o plano de tratamento, o aparelho, coberto por suporte e conselhos telefônicos. Isto funcionou bem por muitos anos até haverem suficientes ortodontistas especializados disponíveis.
Não apenas na Alemanha Ocidental mas também no exterior, o Aparelho Bimler se tornou rapidamente muito popular. Apenas o desenvolvimento e a introdução de partes pré-fabricadas, arcos e molas já prontos em diferentes tamanhos possíveis, poderiam satisfazer a demanda mundial. Com as peças pré-fabricadas, não-técnicos também poderiam rapidamente aprender a montar corretamente um Aparelho Bimler. Estas peças pré-fabricadas se tornaram um grande sucesso e são vendidas no mundo todo até hoje.
Com todos esses sucessos satisfatórios, também houve decepções. Nem todos os pacientes se desenvolviam de acordo como o esperado. Por que? Como poderia o mesmo aparelho e o mesmo tratamento algumas vezes desenvolver respostas tão diferentes?
Anteriormente, o Dr. Bimler havia feito a mesma pergunta, durante a sua época na Otorrinolaringologia: Por que a cirurgia para retirada das amídalas ajuda alguns dos respiradores bucais, tão dramaticamente e maravilhosamente, e não apresentam quase nenhum efeito para outros?
Comparando a radiografia da cabeça dos pacientes afetados, havia certos padrões esqueléticos, que estavam relacionados ao sucesso e ao fracasso. Com base nisso, o Dr. Bimler desenvolveu sua análise cefalométrica com o intuito de descobrir por ele mesmo uma explicação para as diferentes reações de seus pacientes aos diferentes métodos de tratamento.
Com base nas suas experiências da clínica de Otorrinolaringologia, Bimler primeiramente direcionou sua atenção à parte do assoalho Nasal e ao Plano Mandibular. Nas publicações iniciais, três planos de investigação foram mencionados, e eventualmente outras estruturas esqueléticas foram incorporadas. Em 1957, o primeiro relato das "Análises de fatores" foi publicado com 10 "Fatores" representando as relações esqueléticas.
Durante o verão de 1967, Robert Ricketts visitou a Alemanha Ocidental com sua família e comparou notas científicas. Em suas próprias análises, ele deu sua interpretação da nomenclatura anatômica, desse modo "dolicofacial" significa o contrário de "dolicoprosópico" anatômico, que é o contrário de leptoprosópico. Como a versão de Ricketts era geralmente aceita na Odontologia, Bimler preferiu para a descrição dos tipos faciais as palavras horizontal e vertical, que são claramente definidas e internacionalmente entendidas.
A aplicação clínica da análise e a experiência diária com o passar dos anos e das décadas trouxeram algumas mudanças, como no uso dos aparelhos. Nos anos 80, Bimler reuniu as mensurações mais informativas em uma "Análise Compacta". O código de cores adicional permite uma rápida avaliação das estruturas esqueléticas e as possibilidades e limitações de um tratamento, na primeira visualização.
A Análise de Bimler ignora valores médios e de norma. Valores e normas estatísticas foram originalmente desenvolvidos pelas companhias de seguro de vida para calcular as recompensas e contribuições. Mas nós sabemos bem que nossa morte ocorrerá independentemente dos valores estatísticos médios. O mesmo é verdade para todos os valores médios estatísticos e sua relação com o indivíduo. Entretanto, o sucesso duradouro de um tratamento ortodôntico depende da harmonia da estrutura esquelética, dos dentes e do tecido mole, e não de sua relação com os valores estatísticos médios.
Os resultados da análise cefalométrica ajudam com o prognóstico e servem para explicar falha ou sucesso. Para o diagnóstico de uma má oclusão e a construção do aparelho, apenas os modelos de gesso e o registro da mordida patológica são necessários.
Desde alguns anos, grupos de estudo locais para o tratamento, Análise e filosofia Bimler começaram a se formar. Agora estamos trabalhando para interconectá-los.
no qual ele viveu.
No início dos tempos da Ortodontia, durante os séculos 18 e 19, aparelhos fixos feitos de metais preciosos eram o modo mais comuns de tratamento ortodôntico.
Em 1881, o desenvolvimento da mola Coffin pelo Dr. Coffin (1853-1916) iniciou o uso de aparelhos removíveis. Pierre Robin (1867-1950) e seu "Monobloco", publicado em 1902, contribuíram mais tarde para sua evolução. Logo após, em 1907, a European Orthodontic Society foi fundada.
Após a Primeira Guerra Mundial (1914-1918), os aparelhos removíveis progrediram mais além. Quando a guerra finalmente terminou, a indústria militar alemã praticamente parou; e companhias como Thyssen e Krupp precisavam desesperadamente de clientes civis e novos mercados.
Neste exato momento eles haviam desenvolvido o aço inoxidável. O dentista da clínica da Krupp Company, Dr. F. Hauptmeyer, utilizou o aço com sucesso pela primeira vez em próteses, e a Krupp queria introduzi-lo no mercado dentário como um moderno e econômico substituto para os metais preciosos previamente utilizados. Além disso, eles trabalhavam junto com a estabelecida empresa Odontológica Renfert.
Um de seus mais conhecidos e mais bem sucedidos produtos era chamado "Wipla" – wie Platin que significa "como platina" em alemão.
Logo, o novo metal também era utilizado em bandas e arcos na Ortodontia.
Este material econômico para a Odontologia e para a Ortodontia chegou na hora certa para a sociedade em mudança, já que as condições sociais e políticas haviam se desenvolvido rapidamente.
A industrialização caminhava juntamente com a reestruturação da sociedade. A classe média e as inferiores ganharam importância política e econômica. Isso se refletiu em seu cuidado com a saúde, incluindo tratamento dentário e ortodôntico.
Um pioneiro no campo da Ortodontia foi Charles Nord de Amsterdã. Ele propagou a correção de "dentes tortos" como tratamento para a população em geral, não mais como um luxo para os ricos. Na reunião da EOS em 1920 em Heidelberg, ele apresentou seus métodos de tratamento para crianças pobres ao preço de cinco florins por mês, aproximadamente cinco dólares.
Isso poderia ser feito apenas com os aparelhos removíveis. Novamente, com grande gerenciamento de tempo, A. Martin Schwarz (1887-1963) de Viena, Áustria, apresentou suas placas de expansão em 1936. Isso foi possível graças a seu técnico que havia desenvolvido um moderno parafuso de expansão
. Com o uso do parafuso, o tratamento ortodôntico poderia ser executado por qualquer clínico geral sem educação especial ou treinamento. Outros pioneiros dos aparelhos removíveis foram Viggo Andersen (1870-1950) com seu dispositivo elástico e Karl Häupl (1893-1960). Seus métodos de tratamento foram desenvolvidos e aplicados especialmente na Europa Central e na Escandinávia. Ambos tiveram educação em Medicina Geral e Periodontia, desse modo eles colocavam uma grande ênfase nos aspectos médicos dos aparelhos funcionais removíveis. Ao contrário dos aparelhos fixos, eles não causam dano parcialmente irreversível às raízes, esmalte e periodonto – para não mencionar as articulações!
Os aparelhos removíveis logo se tornaram um método de tratamento seguro, econômico e moderno.
Após 1939, durante a Segunda Guerra Mundial, o desenvolvimento na Ortodontia foi interrompido e adiado. Mas a Segunda Guerra Mundial eventualmente também acabou. A vida havia mudado muito, mas também tinha de continuar.
O oficial médico Dr. Peter Bimler retornou em 1946 de um campo britânico de prisioneiros de guerra para a Alemanha.
Ele encontrou seu primeiro emprego como médico assistente de seu tio, um especialista otorrinolaringologista. Logo ele considerou tornar-se um cirurgião plástico. Seu prático pai, entretanto, convenceu-o de que havia muitos cirurgiões plásticos procurando por novas ocupações, enquanto havia poucos ortodontistas, e estes eram extremamente necessários após a guerra. Então, o Dr. Bimler estudou Odontologia num programa especial para médicos e se tornou parceiro na prática ortodôntica de seu pai, que começou praticamente do zero, já que agora eles eram refugiados, restabelecendo-se na Alemanha Ocidental.
A economia desintegrada do pós-guerra na Alemanha requeria de pai e filho um alto nível de inspiração e criatividade.
O pouco suprimento de material odontológico disponível era muito caro para eles. Felizmente, o pai, Dr. Walter Bimler, havia salvado alguns rolos de aço inoxidável, e desse modo, seu filho Peter gastou seu tempo livre para desenvolver seu próprio aparelho ortodôntico, para ser independente dos materiais e preços dos outros.
A principal preocupação além do aspecto econômico era a eficiência. Bimler queria combinar a eficiência do tratamento fixo com a segurança dos removíveis. O formato final do Adaptador Oral, "Gebissformer", foi resultado de vários anos de experiência clínica com diferentes formatos, variações e fios.
Até o dia de hoje, o aparelho é utilizado no mundo todo como foi originalmente desenvolvido.
Para Bimler, era muito importante que a língua se movesse facilmente e que a fala do paciente não fosse impedida, desse modo eles poderiam usar o aparelho o dia todo, inclusive na escola. Ele estava muito satisfeito com o rápido progresso de seus pacientes. Como as crianças geralmente são honestas, às vezes elas confessavam que usavam o aparelho apenas à noite. Apesar disso, alguns anos de experiência e observação clínica foram necessários para confirmar que as crianças estavam corretas; de fato, a observação clínica provou que o período noturno era suficiente para o tratamento. Portanto, o Aparelho Bimler, como logo ficou conhecido, podia oferecer a maior vantagem para o conforto do paciente:
Corrige seus dentes enquanto você dorme!
Naquela época, havia apenas aproximadamente 40 especialistas em Ortodontia na Alemanha Ocidental. Eles não conseguiam de modo algum atender todos os pacientes. Para facilitar o cuidado ortodôntico para a maior parte possível da população, Peter Bimler fundou em 1953 o "Bimler Laboratorien KG" e estabeleceu uma "Orto-Clínica" seguindo a idéia da Clínica Mayo Norte Americana. O conceito era de que clínicos gerais iriam realizar o tratamento ortodôntico e consultar o especialista em qualquer caso de dúvida ou problemas.
Eles enviariam os modelos e outros documentos e receberiam o plano de tratamento, o aparelho, coberto por suporte e conselhos telefônicos. Isto funcionou bem por muitos anos até haverem suficientes ortodontistas especializados disponíveis.
Não apenas na Alemanha Ocidental mas também no exterior, o Aparelho Bimler se tornou rapidamente muito popular. Apenas o desenvolvimento e a introdução de partes pré-fabricadas, arcos e molas já prontos em diferentes tamanhos possíveis, poderiam satisfazer a demanda mundial. Com as peças pré-fabricadas, não-técnicos também poderiam rapidamente aprender a montar corretamente um Aparelho Bimler. Estas peças pré-fabricadas se tornaram um grande sucesso e são vendidas no mundo todo até hoje.
Com todos esses sucessos satisfatórios, também houve decepções. Nem todos os pacientes se desenvolviam de acordo como o esperado. Por que? Como poderia o mesmo aparelho e o mesmo tratamento algumas vezes desenvolver respostas tão diferentes?
Anteriormente, o Dr. Bimler havia feito a mesma pergunta, durante a sua época na Otorrinolaringologia: Por que a cirurgia para retirada das amídalas ajuda alguns dos respiradores bucais, tão dramaticamente e maravilhosamente, e não apresentam quase nenhum efeito para outros?
Comparando a radiografia da cabeça dos pacientes afetados, havia certos padrões esqueléticos, que estavam relacionados ao sucesso e ao fracasso. Com base nisso, o Dr. Bimler desenvolveu sua análise cefalométrica com o intuito de descobrir por ele mesmo uma explicação para as diferentes reações de seus pacientes aos diferentes métodos de tratamento.
Com base nas suas experiências da clínica de Otorrinolaringologia, Bimler primeiramente direcionou sua atenção à parte do assoalho Nasal e ao Plano Mandibular. Nas publicações iniciais, três planos de investigação foram mencionados, e eventualmente outras estruturas esqueléticas foram incorporadas. Em 1957, o primeiro relato das "Análises de fatores" foi publicado com 10 "Fatores" representando as relações esqueléticas.
Durante o verão de 1967, Robert Ricketts visitou a Alemanha Ocidental com sua família e comparou notas científicas. Em suas próprias análises, ele deu sua interpretação da nomenclatura anatômica, desse modo "dolicofacial" significa o contrário de "dolicoprosópico" anatômico, que é o contrário de leptoprosópico. Como a versão de Ricketts era geralmente aceita na Odontologia, Bimler preferiu para a descrição dos tipos faciais as palavras horizontal e vertical, que são claramente definidas e internacionalmente entendidas.
A aplicação clínica da análise e a experiência diária com o passar dos anos e das décadas trouxeram algumas mudanças, como no uso dos aparelhos. Nos anos 80, Bimler reuniu as mensurações mais informativas em uma "Análise Compacta". O código de cores adicional permite uma rápida avaliação das estruturas esqueléticas e as possibilidades e limitações de um tratamento, na primeira visualização.
A Análise de Bimler ignora valores médios e de norma. Valores e normas estatísticas foram originalmente desenvolvidos pelas companhias de seguro de vida para calcular as recompensas e contribuições. Mas nós sabemos bem que nossa morte ocorrerá independentemente dos valores estatísticos médios. O mesmo é verdade para todos os valores médios estatísticos e sua relação com o indivíduo. Entretanto, o sucesso duradouro de um tratamento ortodôntico depende da harmonia da estrutura esquelética, dos dentes e do tecido mole, e não de sua relação com os valores estatísticos médios.
Os resultados da análise cefalométrica ajudam com o prognóstico e servem para explicar falha ou sucesso. Para o diagnóstico de uma má oclusão e a construção do aparelho, apenas os modelos de gesso e o registro da mordida patológica são necessários.
Desde alguns anos, grupos de estudo locais para o tratamento, Análise e filosofia Bimler começaram a se formar. Agora estamos trabalhando para interconectá-los.
aparelho hass
Expansão rápida da maxila: sinônimo de Haas. Porque, para a Ortodontia, é
inquestionável que foi ele, o professor Andrew J. Haas, o introdutor desse procedimento
de grande valia. Para os profissionais que introduziram e estabeleceram
o serviço de Ortodontia no Hospital de Reabilitação de Bauru (Centrinho) e,
acredito, para muitos ou todos que de alguma maneira estudaram ou conviveram
com essa filosofia, essa correlação é ainda mais forte.
Tratando pacientes com fissura,
onde a atresia maxilar era regra, a descoberta da possibilidade de expandir a
maxila teve um valor inestimável.
onde a atresia maxilar era regra, a descoberta da possibilidade de expandir a
maxila teve um valor inestimável.
Impossível não ter extrema admiração pelo seu
idealizador.
idealizador.
Tivemos a oportunidade de mostrar isso ao professor Haas quando
ele veio a Bauru, em 2001, muito mais do que para participar de um congresso
científico, para receber nossas homenagens e nosso carinho.E eu tive o grande prazer de poder precenciar essa visita , um dos maoires aprendizados de minha carreira .
O tempo, os estudos – que são milhares – e principalmente as evidências clínicas
confirmaram a exatidão da previsão feita por meio do título de um de seus
artigos, predestinando a expansão rápida da maxila como o início da Ortopedia
dentofacial**
ele veio a Bauru, em 2001, muito mais do que para participar de um congresso
científico, para receber nossas homenagens e nosso carinho.E eu tive o grande prazer de poder precenciar essa visita , um dos maoires aprendizados de minha carreira .
O tempo, os estudos – que são milhares – e principalmente as evidências clínicas
confirmaram a exatidão da previsão feita por meio do título de um de seus
artigos, predestinando a expansão rápida da maxila como o início da Ortopedia
dentofacial**
. Infelizmente, não fomos muito além nesse vaticínio, considerando
que, provavelmente, nossas ações ortopédicas não conseguem extrapolar os efeitos
sobre a maxila.
Mas, nesse particular, temos nos tornado mais hábeis. Conforme será demonstrado
nessa edição da revista Dental Press, especialmente dedicada ao assunto expansão
rápida da maxila, esse recurso mecânico tem sido utilizado com múltiplos
objetivos. A entrevista com o Prof. Liou, que apresenta o “melhor texto sobre seu
protocolo de expansões e contrações sucessivas”, vai confirmar que, ao contrário
de algumas “evidências científicas”, expandir a maxila é condição imperativa para
o sucesso na tração maxilar em pacientes com padrão III de crescimento facial.
Os outros artigos, assinados por profissionais envolvidos com esse assunto, vão
continuar fornecendo bases para que o uso da expansão rápida da maxila seja
adequado, como auxiliar no tratamento de diferentes más oclusões e em pacientes
de idades variadas. Considerando suas limitações e efeitos colaterais, protocolos
cada vez mais bem elaborados serão utilizados, permitindo obter o efeito maior
da expansão rápida da maxila: expandir os limites da prática da Ortodontia.
que, provavelmente, nossas ações ortopédicas não conseguem extrapolar os efeitos
sobre a maxila.
Mas, nesse particular, temos nos tornado mais hábeis. Conforme será demonstrado
nessa edição da revista Dental Press, especialmente dedicada ao assunto expansão
rápida da maxila, esse recurso mecânico tem sido utilizado com múltiplos
objetivos. A entrevista com o Prof. Liou, que apresenta o “melhor texto sobre seu
protocolo de expansões e contrações sucessivas”, vai confirmar que, ao contrário
de algumas “evidências científicas”, expandir a maxila é condição imperativa para
o sucesso na tração maxilar em pacientes com padrão III de crescimento facial.
Os outros artigos, assinados por profissionais envolvidos com esse assunto, vão
continuar fornecendo bases para que o uso da expansão rápida da maxila seja
adequado, como auxiliar no tratamento de diferentes más oclusões e em pacientes
de idades variadas. Considerando suas limitações e efeitos colaterais, protocolos
cada vez mais bem elaborados serão utilizados, permitindo obter o efeito maior
da expansão rápida da maxila: expandir os limites da prática da Ortodontia.
comentario de dr leopoldino cappelozza
EXPANÇAO MAXILAR
Os riscos e as possíveis complicações que envolvem uma intervenção cirúrgica são expostos e discutidos no pré-operatório. A necessidade e o momento mais oportuno para realizar o procedimento são definidos de comum acordo entre o paciente e o Cirurgião.
O sucesso dos procedimentos cirúrgicos depende do cumprimento rigoroso dos princípios aplicáveis às cirurgias em geral. Nas disjunções, como em qualquer outra cirurgia, preocupamo-nos em escolher a melhor técnica cirúrgica, com o menor potencial de recidiva, mínimo risco e aplicar todos os nossos conhecimentos científicos para melhor consecução do tratamento.
Assim sendo, a disjunção maxilar assistida cirurgicamente tem sido indicada para pessoas com deficiência transversa de maxila e esqueleticamente madura.
Dependendo da magnitude da disjunção, definida através de criterioso planejamento feito pelo cirurgião bucomaxilofacial e o ortodontista, a cirurgia poderá ser realizada em consultório odontológico, sob anestesia local e com sedação consciente, ou em ambiente hospitalar sob anestesia geral.
Alguns dias antes da cirurgia, o ortodontista irá instalar um aparelho expansor dento-suportado (Hirax) ou dento-muco-suportado (Hass) nos dentes posteriores bilateralmente, sem tocar na mucosa do palato.
Alguns dias antes da cirurgia, o ortodontista irá instalar um aparelho expansor dento-suportado (Hirax) ou dento-muco-suportado (Hass) nos dentes posteriores bilateralmente, sem tocar na mucosa do palato.
Esse aparelho será ativado e desativado pelo cirurgião durante a intervenção, após as secções ósseas (osteotomias). O afastamento dos incisivos centrais (diastema) durante a ativação trans-operatória do aparelho é a maior evidência clínica da disjunção maxilar. O paciente será orientado a fazer ativações diárias do disjuntor até que a mordida seja descruzada.
Para alcançar uma oclusão adequada, além do correto posicionamento dos dentes, é importante a correta relação entre os ossos, o maxilar superior (maxila) e a mandíbula, nas suas diferentes posições: horizontal, vertical e transversal. Dessa maneira, as más oclusões podem ser classificadas como de ordem dental, esquelética ou uma associação entre ambas.A maxila precisa ter uma boa dimensão transversal para que a oclusão seja estável e funcional. Com essa dimensão reduzida (atresia) falta espaço para os dentes na arcada causando apinhamento, o “céu da boca” fica profundo (palato ogival) e os dentes posteriores não se encaixam na mandíbula (mordida cruzada). As causas da atresia podem ser de origem genética, fisiológica ou em decorrência de hábitos nocivos.A correção dessa deformidade esquelética, em crianças e adultos jovens, pode ser realizada com aparelhos ortodônticos (ortopedia facial). No entanto, em pacientes adultos com atresias maiores que 5 mm e que apresentam os ossos que formam o maxilar superior unidos (sutura intermaxilar calcificada), os tratamentos ortopédicos não-cirúrgicos geralmente são ineficientes, podendo causar reabsorções dentárias, retrações gengivais e oclusão instável, dentre outras complicações.
A Odontologia contemporânea tem o objetivo de promover e manter a saúde bucal das pessoas, através das suas diversas especialidades.
A Ortodontia, com esse mesmo propósito, visa à movimentação dental e ao equilíbrio das bases ósseas com o intuito de obter uma oclusão adequada e uma face harmoniosa.
O maxilar superior é composto de duas maxilas e o crescimento delas é o fator responsável pelo alongamento vertical da face entre os seis e doze anos de idade. No adulto, esses ossos estão unidos na sutura intermaxilar (setas).
O maxilar superior é composto de duas maxilas e o crescimento delas é o fator responsável pelo alongamento vertical da face entre os seis e doze anos de idade. No adulto, esses ossos estão unidos na sutura intermaxilar (setas).
sábado, 12 de junho de 2010
E R M
Quando dois ou mais ossos se relacionam para promover movimentos em algumas partes do corpo, essas regiões estrutural e fisiologicamente são identificadas genericamente como articulações ou junturas.
O termo juntura advém do latim junkturah e significa união entre duas coisas6.
Se na relação entre dois ossos houver uma estreita faixa de tecido conjuntivo fibroso denso, sem articular movimentos para a região, este tipo de juntura recebe o nome de sutura. O termo sutura no latim suo significa costura6.
Uma articulação sem qualquer movimento recebe a denominação de sinartrose, se o tecido interposto entre os ossos for tecido conjuntivo fibroso denso. No grego sy e arthron significa com e união. Mas, se houver interposição de cartilagem entre os ossos esta articulação passa a ser classificada como sincondrose.
No grego syn e chóndros significa com e cartilagem.
As articulações referidas como sindesmoses promovem pequenos movimentos e possuem um pouco mais de tecido conjuntivo fibroso denso interposto. No grego sýndesmos implica em união, ligação ou ligamento. Isto ocorre entre as extremidades distais do rádio e da ulna.
Os movimentos semelhantes àqueles do prego em sua cavidade, caracterizam as articulações denominadas de gonfose, tal como na articulação alvéolo dentária. No grego gonphos é igual a cravo, rebite ou cavilha.
Os nomes que cada articulação recebe está relacionado com a composição de suas margens ósseas, com o tecido interposto e com a sua organização no espaço limitados pelas extremidades ósseas. Estes mesmos fatores determinam o seu comportamento biomecânico.
A sutura palatina mediana une as maxilas e ossos palatinos, no plano sagital mediano e desempenha importante papel no crescimento craniomandibular.
Por isto sua manipulação pode corrigir ortopedicamente deficiências no desenvolvimento da maxila7,9,10,11,12,14,15,17,18 e, em conseqüência do terço médio da face, em procedimento conhecido como Expansão Rápida da Maxila (ERM). Quando houver a limitação absoluta de movimentação e ou abertura da sutura palatina mediana por formação de pontes ósseas entre as duas maxilas e entre os ossos palatinos pode-se providenciar a Expansão Rápida da Maxila via cirúrgica ou cirurgicamente assistida16. Em ambas o uso de aparelhos expansores é necessário.
A sutura palatina mediana humana, em vista frontal é sinuosa e imbricada em suas margens ósseas (Fig. 1); o seu tecido conjuntivo fibroso denso de preenchimento apresenta-se organizado em várias camadas celulares
(Fig. 2, 3). A morfologia macroscópica e microscópica da sutura palatina mediana13,18,19,20. Quanto à sua organização em toda a extensão, incluindo-se as suas modificações comparativamente
quanto à idade em ratos, coelhos, macacos e humanos foi detalhadamente estudada por Ennes3 em sua tese de doutoramento em 2002.
O termo juntura advém do latim junkturah e significa união entre duas coisas6.
Se na relação entre dois ossos houver uma estreita faixa de tecido conjuntivo fibroso denso, sem articular movimentos para a região, este tipo de juntura recebe o nome de sutura. O termo sutura no latim suo significa costura6.
Uma articulação sem qualquer movimento recebe a denominação de sinartrose, se o tecido interposto entre os ossos for tecido conjuntivo fibroso denso. No grego sy e arthron significa com e união. Mas, se houver interposição de cartilagem entre os ossos esta articulação passa a ser classificada como sincondrose.
No grego syn e chóndros significa com e cartilagem.
As articulações referidas como sindesmoses promovem pequenos movimentos e possuem um pouco mais de tecido conjuntivo fibroso denso interposto. No grego sýndesmos implica em união, ligação ou ligamento. Isto ocorre entre as extremidades distais do rádio e da ulna.
Os movimentos semelhantes àqueles do prego em sua cavidade, caracterizam as articulações denominadas de gonfose, tal como na articulação alvéolo dentária. No grego gonphos é igual a cravo, rebite ou cavilha.
Os nomes que cada articulação recebe está relacionado com a composição de suas margens ósseas, com o tecido interposto e com a sua organização no espaço limitados pelas extremidades ósseas. Estes mesmos fatores determinam o seu comportamento biomecânico.
A sutura palatina mediana une as maxilas e ossos palatinos, no plano sagital mediano e desempenha importante papel no crescimento craniomandibular.
Por isto sua manipulação pode corrigir ortopedicamente deficiências no desenvolvimento da maxila7,9,10,11,12,14,15,17,18 e, em conseqüência do terço médio da face, em procedimento conhecido como Expansão Rápida da Maxila (ERM). Quando houver a limitação absoluta de movimentação e ou abertura da sutura palatina mediana por formação de pontes ósseas entre as duas maxilas e entre os ossos palatinos pode-se providenciar a Expansão Rápida da Maxila via cirúrgica ou cirurgicamente assistida16. Em ambas o uso de aparelhos expansores é necessário.
A sutura palatina mediana humana, em vista frontal é sinuosa e imbricada em suas margens ósseas (Fig. 1); o seu tecido conjuntivo fibroso denso de preenchimento apresenta-se organizado em várias camadas celulares
(Fig. 2, 3). A morfologia macroscópica e microscópica da sutura palatina mediana13,18,19,20. Quanto à sua organização em toda a extensão, incluindo-se as suas modificações comparativamente
quanto à idade em ratos, coelhos, macacos e humanos foi detalhadamente estudada por Ennes3 em sua tese de doutoramento em 2002.
Para compreender os eventos biológicos envolvidos nos procedimentos terapêuticos ortodônticos, ortopédicos e cirúrgicos no terço médio da face, o conhecimento da organização estrutural da sutura palatina mediana, em toda sua extensão e em diferentes períodos cronológicos, se faz necessário.
Além da sutura intermaxilar (Fig. 1), outras suturas circunjacentes do esqueleto fixo da face são envolvidas nos procedimentos de Expansão Rápida da Maxila (ERM) como: sutura pterigopalatina, nasomaxilar, frontomaxilar, zigomaticomaxilar, frontonasal, zigomaticotemporal, zigomaticofrontal, podendo afetar inclusive as suturas fronto-orbitárias, muitas vezes gerando tensão nas estruturas da base do crânio5,7,22,23.
Em 2003, Liou e Chen11 propuseram, de forma pioneira, um protocolo semanal repetitivo de Expansão Rápida da Maxila e Constrição Alternadas ou "ERMC-Alt" ou Alternate Rapid Maxillary Expansions and Constrictions (Alt-RAMEC), para pacientes com fissura bilateral completa para corrigir deslocamentos assimétricos do segmento anterior da maxila e a posterior protração. Isto promove melhores condições para a realização de enxertos ósseos na área da fissura e corrigindo a retrusão maxilar, característica da face destes pacientes11,12.
Em seguida, após o sucesso clínico da Expansão Rápida da Maxila e Constrição Alternadas (ERMC-Alt) em pacientes fissurados e do protocolo preexistente de Expansão Rápida da Maxila e Protração Maxilar para pacientes Classe III em crescimento, Liou extrapolou a utilização do mesmo mecanismo de expansão e contrição também para estes pacientes, propondo a técnica de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva.
Para Ngan et al.14,15, além de corrigir as discrepâncias transversais maxilares como mordidas cruzadas, muitas vezes presentes nos pacientes Classe III em crescimento, o procedimento de ERM tem como objetivo "desarticular" a maxila e desorganizar as suturas circumaxilares permitindo o deslocamento anterior da maxila por meio de protração com máscara facial.
Ao considerar-se que uma única expansão não seria suficiente para "desarticular" a maxila o suficiente e que uma super-expansão seria indesejada e inconveniente para a oclusão, a proposição do protocolo ERMC-Alt sugere expandir e constritar a maxila por diversas vezes, objetivando desorganizar as suturas de forma mais ampla, permitindo uma protração mais eficiente e exuberante. O procedimento promove uma distração osteogênica sutural, tanto na sutura intermaxilar no sentido transversal, quanto nas demais, também nos sentidos ântero-posterior e vertical9,10.
A técnica de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva, portanto, consiste na aplicação do protocolo ERMC-Alt com um parafuso expansor específico e patenteado que promove um deslocamento anterior mais eficiente que os convencionais. A posterior protração maxilar é realizada com uma mola intrabucal também específica e patenteada, que dispensa a colaboração do paciente.
A máscara facial também pode ser utilizada quando o quesito cooperação do paciente não for um problema; porém demanda mais tempo de uso para a obtenção dos mesmos resultados promovidos pela mola intrabucal9,10. Enquanto a quantidade de protração maxilar obtida em um único processo de ERM seguida pela utilização de máscara facial é de 1,5 a 3mm por ano14, a nova técnica de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva promove um avanço maxilar médio de 5,8mm9,10.
O período total de aplicação da técnica de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva compreende seis meses, em três estágios a seguir, incluindo o procedimento de ERMC-Alt9,10:
1) Realização de ERMC-Alt por sete a nove semanas. Uma volta por dia de ativação do parafuso expansor durante sete dias e posterior constrição de uma volta diária por mais sete dias, e assim por diante;
2) Um ou dois meses de protração maxilar, ativando a mola intrabucal;
3) Dois a três meses de contenção, sem ativações adicionais na mola intrabucal de protração maxilar.
A partir do conhecimento adquirido na orientação do trabalho de Ennes3 em 2002, as suturas palatinas medianas de primatas e humanos são preenchidas por tecido conjuntivo fibroso denso com suas fibras e células organizadas em fascículos ou feixes que se fundem na superfície óssea como fibras de Sharpey do ligamento periodontal (Fig. 3). Entre os feixes de fibroblastos e fibras colágenas observam-se numerosos vasos e, circundando-os, têm-se um tecido conjuntivo frouxo, pobre em fibras e células para que os líquidos e células entrem e saiam dos vasos com maior facilidade; o fluxo é facilitado quanto mais a matriz extracelular for gelatinosa e menos colagênica.
Na superfície óssea da sutura palatina, e provavelmente nas demais suturas da maxila com outros ossos da face, estão justapostos os osteoblastos e pré-osteoblastos em uma camada celular mais ou menos organizada sobre a camada de osteóide, ou osso ainda não mineralizado, ora de aspecto lamelar, ora como osso fasciculado (Fig. 3), tal como ocorre também no ligamento periodontal. A comparação da morfologia microscópica entre a sutura palatina mediana e o ligamento periodontal é quase inevitável4,19, muito embora na superfície óssea alveolar o osso fasciculado revista continuadamente e na sutura palatina mediana isto ocorra apenas em algumas partes de suas superfícies ósseas. Outra diferença está na presença de cordões e ilhotas de células epiteliais próprias do ligamento periodontal e conhecidas como restos epiteliais de Malassez, ausentes no tecido conjuntivo da sutura palatina mediana.
Muito embora tenha se tentado estratificar as células do tecido conjuntivo da sutura palatina mediana8,21 dividindo-as em camadas precisas, delineá-las representa uma tarefa difícil. Podemos afirmar3 que entre as duas superfícies ósseas desta sutura (Fig. 3) têm-se:
1) superfícies ósseas formadas ora por osso fasciculado, ora por osso lamelar;
2) recobrimento das superfícies ósseas por osteoblastos e pré-osteoblastos organizados como uma única camada celular;
3) região mais central da sutura constituída por feixes e fascículos de fibroblastos e fibras colágenas que fazem parte da matriz extracelular.
Além de fibras colágenas, a matriz extracelular tem ainda fibras elásticas, proteoglicanas e glicoproteínas, estas duas últimas constituem um verdadeiro gel ligante para os demais componentes, incluindo-se as células conjuntivas e ósseas. Nesta área central sutural outras células podem estar presentes de permeio aos fibroblastos como células ósseas progenitoras, pré-osteoblastos, células indiferenciadas, precursores de clastos, macrófagos e outras eventuais células transeuntes como eventuais leucócitos.
Quando ocorre a Expansão Rápida da Maxila o tecido conjuntivo fibroso denso sutural se desorganiza, o padrão fascicular do conjuntivo se perde, áreas hemorrágicas se misturam ao acúmulo de fibrina e um exsudato inflamatório seroso e o infiltrado neutrofílico se estabelece por 1 a 2 dias. Depois deste período médio o exsudato em sua maior parte é absorvido pelas vênulas e vasos linfáticos enquanto que os neutrófilos são substituídos pelos macrófagos organizadores do reparo pela sua grande capacidade de liberar mediadores, tal como as plaquetas presentes nas áreas hemorrágicas. Após 7 dias provavelmente deve existir uma certa reorganização do tecido conjuntivo sutural, mas ainda não o suficiente para dizermos que voltou à normalidade.
Depois de 7 dias da Expansão Rápida Maxilar, uma nova sessão de reabertura da sutura implica em reinício do processo inflamatório agudo que se caracteriza por exuberante exsudato seroso e rico infiltrado neutrofílico. Os neutrófilos neste processo pouco participam, visto que não encontram bactérias com as quais interagiriam para destruí-las, pois esta representa sua especialidade. Após 1 a 2 dias sem exercer sua função, os neutrófilos desaparecem do local e cedem lugar aos macrófagos. Os macrófagos são precursores dos clastos e podem dar origem a estes em alguns locais da sutura para promoverem reorganização da superfície óssea exposta a um processo inflamatório e reparador, remodelando-a, como aconteceria em qualquer outra superfície óssea nestas mesmas condições. Em 2007, esquematicamente, propusemos1 a seqüência destes fenômenos em esquemas ilustrativos na Revista Clínica de Ortodontia Dental Press.
Depois de repetido este processo por 6 vezes, como preconiza-se nos Protocolos propostos inicialmente por Liou9,10,11,12, o grau de organização celular e fibrosa do tecido conjuntivo fibroso denso sutural e da superfície óssea envolvida é muito pequeno e pouco resistente. As fibras de Sharpey não tem como se estabelecerem firmemente na superfície óssea em constante remodelação, os feixes fibrosos e os fibroblastos perdem seu alinhamento clássico e a matriz extracelular em sua maior parte está em recomposição fibrosa e substituída por exsudato inflamatório seroso constante e periodicamente formado e reformado na área sutura. Nos tecidos conjuntivos fibrosos densos o exsudato e o infiltrado inflamatório se formam e ocupam espaço a partir da dissolução da matriz extracelular, inclusive digerindo enzimaticamente as fibras colágenas.
No final do período preconizado pelos Protocolos propostos a maxila estará praticamente quase "solta" nas suas relações suturais com os demais ossos da face e da base do crânio. Em outras palavras a maxila facilmente pode ser expandida lateralmente e protraída para corrigir distorções de posicionamento e crescimento no terço médio da face.
O tecido conjuntivo fibroso denso sutural não se continua naturalmente com o tecido conjuntivo dos tecidos moles que revestem os ossos, inclusive a maxila (Fig. 2). Nas superfície ósseas, inclusive nas áreas de sutura, há o revestimento das mesmas pelo periósteo2 que se insere firmemente nas corticais graças à união de fibras colágenas que partem de sua parte mais externa em direção à interface cortical-periósteo. O periósteo tem duas camadas bem definidas: uma mais interna, ricamente celularizada e vascularizada e que constitui a interface cortical periósteo, e uma segunda camada mais externa, extremamente fibrosa e densa, pouco celularizada e delimita os limites externo do osso e que interfaceia com o tecido conjuntivo fibroso não relacionado com à biologia óssea (Fig. 2).
O ambiente das suturas desorganizadas e fragilizadas da maxila com os demais ossos em decorrência dos Protocolos propostos deve estar compartimentalizado pelo periósteo, ou seja, estará protegido, delimitado e circunscrito. Isto impede que células estranhas ao tecido ósseo colonizem o espaço sutural. Caso isto aconteça poderia ter lugar uma osteoartrose, uma pseudo-articulação por formação de tecido conjuntivo fibroso, praticamente cicatricial, sem origem óssea. O periósteo exerce neste processo um papel importante para que esta manobra terapêutica tenha sucesso biologicamente suportado. Com o tempo, as suturas submetidas a este procedimento se reorganizam em algumas semanas e tenderiam1 a voltar à normalidade morfológica e fisiológica.
CONSIDERAÇÃO FINAL
Esperamos, com estas explicações baseadas em extrapolações de conhecimentos prévios, ter contribuído singelamente com a compreensão biológica da aplicação clínica do Protocolo da Expansão Rápida da Maxila e Constrição Alternadas (ERMC-Alt) e da técnica de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva que abrem novas perspectivas nas correções ortopédicas e ortodônticas das alterações de crescimento do terço médio da face.
Em 2003, Liou e Chen11 propuseram, de forma pioneira, um protocolo semanal repetitivo de Expansão Rápida da Maxila e Constrição Alternadas ou "ERMC-Alt" ou Alternate Rapid Maxillary Expansions and Constrictions (Alt-RAMEC), para pacientes com fissura bilateral completa para corrigir deslocamentos assimétricos do segmento anterior da maxila e a posterior protração. Isto promove melhores condições para a realização de enxertos ósseos na área da fissura e corrigindo a retrusão maxilar, característica da face destes pacientes11,12.
Em seguida, após o sucesso clínico da Expansão Rápida da Maxila e Constrição Alternadas (ERMC-Alt) em pacientes fissurados e do protocolo preexistente de Expansão Rápida da Maxila e Protração Maxilar para pacientes Classe III em crescimento, Liou extrapolou a utilização do mesmo mecanismo de expansão e contrição também para estes pacientes, propondo a técnica de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva.
Para Ngan et al.14,15, além de corrigir as discrepâncias transversais maxilares como mordidas cruzadas, muitas vezes presentes nos pacientes Classe III em crescimento, o procedimento de ERM tem como objetivo "desarticular" a maxila e desorganizar as suturas circumaxilares permitindo o deslocamento anterior da maxila por meio de protração com máscara facial.
Ao considerar-se que uma única expansão não seria suficiente para "desarticular" a maxila o suficiente e que uma super-expansão seria indesejada e inconveniente para a oclusão, a proposição do protocolo ERMC-Alt sugere expandir e constritar a maxila por diversas vezes, objetivando desorganizar as suturas de forma mais ampla, permitindo uma protração mais eficiente e exuberante. O procedimento promove uma distração osteogênica sutural, tanto na sutura intermaxilar no sentido transversal, quanto nas demais, também nos sentidos ântero-posterior e vertical9,10.
A técnica de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva, portanto, consiste na aplicação do protocolo ERMC-Alt com um parafuso expansor específico e patenteado que promove um deslocamento anterior mais eficiente que os convencionais. A posterior protração maxilar é realizada com uma mola intrabucal também específica e patenteada, que dispensa a colaboração do paciente.
A máscara facial também pode ser utilizada quando o quesito cooperação do paciente não for um problema; porém demanda mais tempo de uso para a obtenção dos mesmos resultados promovidos pela mola intrabucal9,10. Enquanto a quantidade de protração maxilar obtida em um único processo de ERM seguida pela utilização de máscara facial é de 1,5 a 3mm por ano14, a nova técnica de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva promove um avanço maxilar médio de 5,8mm9,10.
O período total de aplicação da técnica de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva compreende seis meses, em três estágios a seguir, incluindo o procedimento de ERMC-Alt9,10:
1) Realização de ERMC-Alt por sete a nove semanas. Uma volta por dia de ativação do parafuso expansor durante sete dias e posterior constrição de uma volta diária por mais sete dias, e assim por diante;
2) Um ou dois meses de protração maxilar, ativando a mola intrabucal;
3) Dois a três meses de contenção, sem ativações adicionais na mola intrabucal de protração maxilar.
A partir do conhecimento adquirido na orientação do trabalho de Ennes3 em 2002, as suturas palatinas medianas de primatas e humanos são preenchidas por tecido conjuntivo fibroso denso com suas fibras e células organizadas em fascículos ou feixes que se fundem na superfície óssea como fibras de Sharpey do ligamento periodontal (Fig. 3). Entre os feixes de fibroblastos e fibras colágenas observam-se numerosos vasos e, circundando-os, têm-se um tecido conjuntivo frouxo, pobre em fibras e células para que os líquidos e células entrem e saiam dos vasos com maior facilidade; o fluxo é facilitado quanto mais a matriz extracelular for gelatinosa e menos colagênica.
Na superfície óssea da sutura palatina, e provavelmente nas demais suturas da maxila com outros ossos da face, estão justapostos os osteoblastos e pré-osteoblastos em uma camada celular mais ou menos organizada sobre a camada de osteóide, ou osso ainda não mineralizado, ora de aspecto lamelar, ora como osso fasciculado (Fig. 3), tal como ocorre também no ligamento periodontal. A comparação da morfologia microscópica entre a sutura palatina mediana e o ligamento periodontal é quase inevitável4,19, muito embora na superfície óssea alveolar o osso fasciculado revista continuadamente e na sutura palatina mediana isto ocorra apenas em algumas partes de suas superfícies ósseas. Outra diferença está na presença de cordões e ilhotas de células epiteliais próprias do ligamento periodontal e conhecidas como restos epiteliais de Malassez, ausentes no tecido conjuntivo da sutura palatina mediana.
Muito embora tenha se tentado estratificar as células do tecido conjuntivo da sutura palatina mediana8,21 dividindo-as em camadas precisas, delineá-las representa uma tarefa difícil. Podemos afirmar3 que entre as duas superfícies ósseas desta sutura (Fig. 3) têm-se:
1) superfícies ósseas formadas ora por osso fasciculado, ora por osso lamelar;
2) recobrimento das superfícies ósseas por osteoblastos e pré-osteoblastos organizados como uma única camada celular;
3) região mais central da sutura constituída por feixes e fascículos de fibroblastos e fibras colágenas que fazem parte da matriz extracelular.
Além de fibras colágenas, a matriz extracelular tem ainda fibras elásticas, proteoglicanas e glicoproteínas, estas duas últimas constituem um verdadeiro gel ligante para os demais componentes, incluindo-se as células conjuntivas e ósseas. Nesta área central sutural outras células podem estar presentes de permeio aos fibroblastos como células ósseas progenitoras, pré-osteoblastos, células indiferenciadas, precursores de clastos, macrófagos e outras eventuais células transeuntes como eventuais leucócitos.
Quando ocorre a Expansão Rápida da Maxila o tecido conjuntivo fibroso denso sutural se desorganiza, o padrão fascicular do conjuntivo se perde, áreas hemorrágicas se misturam ao acúmulo de fibrina e um exsudato inflamatório seroso e o infiltrado neutrofílico se estabelece por 1 a 2 dias. Depois deste período médio o exsudato em sua maior parte é absorvido pelas vênulas e vasos linfáticos enquanto que os neutrófilos são substituídos pelos macrófagos organizadores do reparo pela sua grande capacidade de liberar mediadores, tal como as plaquetas presentes nas áreas hemorrágicas. Após 7 dias provavelmente deve existir uma certa reorganização do tecido conjuntivo sutural, mas ainda não o suficiente para dizermos que voltou à normalidade.
Depois de 7 dias da Expansão Rápida Maxilar, uma nova sessão de reabertura da sutura implica em reinício do processo inflamatório agudo que se caracteriza por exuberante exsudato seroso e rico infiltrado neutrofílico. Os neutrófilos neste processo pouco participam, visto que não encontram bactérias com as quais interagiriam para destruí-las, pois esta representa sua especialidade. Após 1 a 2 dias sem exercer sua função, os neutrófilos desaparecem do local e cedem lugar aos macrófagos. Os macrófagos são precursores dos clastos e podem dar origem a estes em alguns locais da sutura para promoverem reorganização da superfície óssea exposta a um processo inflamatório e reparador, remodelando-a, como aconteceria em qualquer outra superfície óssea nestas mesmas condições. Em 2007, esquematicamente, propusemos1 a seqüência destes fenômenos em esquemas ilustrativos na Revista Clínica de Ortodontia Dental Press.
Depois de repetido este processo por 6 vezes, como preconiza-se nos Protocolos propostos inicialmente por Liou9,10,11,12, o grau de organização celular e fibrosa do tecido conjuntivo fibroso denso sutural e da superfície óssea envolvida é muito pequeno e pouco resistente. As fibras de Sharpey não tem como se estabelecerem firmemente na superfície óssea em constante remodelação, os feixes fibrosos e os fibroblastos perdem seu alinhamento clássico e a matriz extracelular em sua maior parte está em recomposição fibrosa e substituída por exsudato inflamatório seroso constante e periodicamente formado e reformado na área sutura. Nos tecidos conjuntivos fibrosos densos o exsudato e o infiltrado inflamatório se formam e ocupam espaço a partir da dissolução da matriz extracelular, inclusive digerindo enzimaticamente as fibras colágenas.
No final do período preconizado pelos Protocolos propostos a maxila estará praticamente quase "solta" nas suas relações suturais com os demais ossos da face e da base do crânio. Em outras palavras a maxila facilmente pode ser expandida lateralmente e protraída para corrigir distorções de posicionamento e crescimento no terço médio da face.
O tecido conjuntivo fibroso denso sutural não se continua naturalmente com o tecido conjuntivo dos tecidos moles que revestem os ossos, inclusive a maxila (Fig. 2). Nas superfície ósseas, inclusive nas áreas de sutura, há o revestimento das mesmas pelo periósteo2 que se insere firmemente nas corticais graças à união de fibras colágenas que partem de sua parte mais externa em direção à interface cortical-periósteo. O periósteo tem duas camadas bem definidas: uma mais interna, ricamente celularizada e vascularizada e que constitui a interface cortical periósteo, e uma segunda camada mais externa, extremamente fibrosa e densa, pouco celularizada e delimita os limites externo do osso e que interfaceia com o tecido conjuntivo fibroso não relacionado com à biologia óssea (Fig. 2).
O ambiente das suturas desorganizadas e fragilizadas da maxila com os demais ossos em decorrência dos Protocolos propostos deve estar compartimentalizado pelo periósteo, ou seja, estará protegido, delimitado e circunscrito. Isto impede que células estranhas ao tecido ósseo colonizem o espaço sutural. Caso isto aconteça poderia ter lugar uma osteoartrose, uma pseudo-articulação por formação de tecido conjuntivo fibroso, praticamente cicatricial, sem origem óssea. O periósteo exerce neste processo um papel importante para que esta manobra terapêutica tenha sucesso biologicamente suportado. Com o tempo, as suturas submetidas a este procedimento se reorganizam em algumas semanas e tenderiam1 a voltar à normalidade morfológica e fisiológica.
CONSIDERAÇÃO FINAL
Esperamos, com estas explicações baseadas em extrapolações de conhecimentos prévios, ter contribuído singelamente com a compreensão biológica da aplicação clínica do Protocolo da Expansão Rápida da Maxila e Constrição Alternadas (ERMC-Alt) e da técnica de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva que abrem novas perspectivas nas correções ortopédicas e ortodônticas das alterações de crescimento do terço médio da face.
domingo, 6 de junho de 2010
Odontologia pública
****************
E quando entramos no serviço público, temos a certeza que vamos modificar em muito o fracasso que é a saúde pública em nosso país.
Não passa de ilusão..infelizmente, hoje depois de 20 anos, posso afirmar isso, mas saber e desistir são dois sentimentos antagônicos, creio que ainda podemos mudar.
O serviço público na área odontológica é precário, não tem á importância para nossos políticos, que a medicina tem em uma cidade.
A odontologia é relegada á um plano , muitas vezes, considerado um "mal necessário" pois, os investimentos são caros, o material é caro..e a população dificilmente morre por dor de dente.
Mas o que me deixa mais indignada, não é a falta de reconhecimento, passamos muito bem sem isso, mas a falta de investimentos.
Se fala tanto em saúde bucal, o governo disponibiliza tanta propaganda, tantos programas, mas quando chega no município, pessoas despreparadas estão á frente do setor, e com isso, não existe programa que sobreviva.
É interessante ouvir odontologia preventiva...
Ainda estamos tentando fazer a odontologia curativa, e parece que ela não vai acabar nunca.
Quem me conhece sabe que não tenho a mínima paciência com reuniões e mesas redondas para discutir problemas, pois sempre fica marcada uma próxima reunião para outra pauta, e no final disso tudo, nada liga á lugar nenhum.
Verbas são assuntos proibidos dentro de um setor público, parece até coisa de centro espírita, todo mundo acha que existe, ninguém afirma, uns dizem que sabem mas na hora H negam, outros dizem que sabe para onde foi, mas não sabe o que fez..e por aí vai.
É fácil denegrir a imagem de profissionais, pois nós não passamos apenas receitas, precisamos intervir diretamente no paciente, e como fazer isso se não temos nem luva?
Para que pedir aos profissionais que façam curso de gerenciamento de resíduos se não temos uma porção de amálgama para utilizar?
A realidade de muitas cidades brasileiras é essa, o setor odontológico fracassa não por culpa dos dentistas, mas sim por culpa dos responsáveis dessa área, os quais muitas vezes não sabem gerenciar por não pertecerem a categoria.
Mas de quem é a culpa?
Sua?
Para a odontologia ser respeitada é necessário que os profissionais tenham apoio do governo , mas um apoio deireto e que funcione.
É necessário assumirmos que NÃO fazemos uma odontologia preventiva, a população está aí para provar.
Antes de mais nada , gostaria de agradecer o espaço a Drª Sandra, que me deixou á vontade para postar.
O tema á seguir não é voltado aos ortodontistas, mas sim á todos os profissionais da área odontológica.
Para entender um pouco o porque dessa escolha, me apresento.
Sou DrªCristina Nery formada em Odontologia com a Drª Sandra, isso á 20 anos.
Trabalho desde então no serviço público municipal de uma cidade hoje com cerca de 100.000 habitantes.
Quando saímos de uma faculdade, principalmente na área de humanas, trazemos em meio á nossos sonhos , ideais de que conseguiremos mudar muitos conceitos, no fundo jovens que somos, imaginamos que faremos á diferença.
O tema á seguir não é voltado aos ortodontistas, mas sim á todos os profissionais da área odontológica.
Para entender um pouco o porque dessa escolha, me apresento.
Sou DrªCristina Nery formada em Odontologia com a Drª Sandra, isso á 20 anos.
Trabalho desde então no serviço público municipal de uma cidade hoje com cerca de 100.000 habitantes.
Quando saímos de uma faculdade, principalmente na área de humanas, trazemos em meio á nossos sonhos , ideais de que conseguiremos mudar muitos conceitos, no fundo jovens que somos, imaginamos que faremos á diferença.
E quando entramos no serviço público, temos a certeza que vamos modificar em muito o fracasso que é a saúde pública em nosso país.
Não passa de ilusão..infelizmente, hoje depois de 20 anos, posso afirmar isso, mas saber e desistir são dois sentimentos antagônicos, creio que ainda podemos mudar.
O serviço público na área odontológica é precário, não tem á importância para nossos políticos, que a medicina tem em uma cidade.
A odontologia é relegada á um plano , muitas vezes, considerado um "mal necessário" pois, os investimentos são caros, o material é caro..e a população dificilmente morre por dor de dente.
Mas o que me deixa mais indignada, não é a falta de reconhecimento, passamos muito bem sem isso, mas a falta de investimentos.
Se fala tanto em saúde bucal, o governo disponibiliza tanta propaganda, tantos programas, mas quando chega no município, pessoas despreparadas estão á frente do setor, e com isso, não existe programa que sobreviva.
É interessante ouvir odontologia preventiva...
ONDE???????
Ainda estamos tentando fazer a odontologia curativa, e parece que ela não vai acabar nunca.
Quem me conhece sabe que não tenho a mínima paciência com reuniões e mesas redondas para discutir problemas, pois sempre fica marcada uma próxima reunião para outra pauta, e no final disso tudo, nada liga á lugar nenhum.
Verbas são assuntos proibidos dentro de um setor público, parece até coisa de centro espírita, todo mundo acha que existe, ninguém afirma, uns dizem que sabem mas na hora H negam, outros dizem que sabe para onde foi, mas não sabe o que fez..e por aí vai.
É fácil denegrir a imagem de profissionais, pois nós não passamos apenas receitas, precisamos intervir diretamente no paciente, e como fazer isso se não temos nem luva?
Para que pedir aos profissionais que façam curso de gerenciamento de resíduos se não temos uma porção de amálgama para utilizar?
A realidade de muitas cidades brasileiras é essa, o setor odontológico fracassa não por culpa dos dentistas, mas sim por culpa dos responsáveis dessa área, os quais muitas vezes não sabem gerenciar por não pertecerem a categoria.
Mas de quem é a culpa?
Sua?
Minha?
De todos nós!
De todos nós!
Por nos sujeitarmos á Conselhos que não nos dão suporte.
Por nos sujeitarmos a ser dirigidos pelo auxiliar técnico de maquina de xérox?
(Mas ele é irmão do sobrinho do vizinho do prefeito!)
Para se fazer algo na odontologia pública é necessário antes termos pessoas que entendam da área, pessoas honestas e principalmente que pensem na população não como números, mas como indivíduos que precisam de ajuda.
Para se fazer algo na odontologia pública é necessário antes termos pessoas que entendam da área, pessoas honestas e principalmente que pensem na população não como números, mas como indivíduos que precisam de ajuda.
Para a odontologia ser respeitada é necessário que os profissionais tenham apoio do governo , mas um apoio deireto e que funcione.
É necessário assumirmos que NÃO fazemos uma odontologia preventiva, a população está aí para provar.
O setor público ainda pratica o curativo sim, e quanto maior a falta de instrução ou pobreza da população, maior são os problemas bucais.
Enquanto houver essa discrepância no setor público, essa falta de pessoas capacitadas no setor correto, a aplicação digna de verbas, continuaremos a ter cidades com índices de CPO-D vergonhosos.
E por mais que nos esforcemos, essa é a realidade , a realidade que acompanha milhares de profissionais todos os dias, e faz com que desacretitemos cada vez mais nos programas de saúde dos governos.
Enquanto houver essa discrepância no setor público, essa falta de pessoas capacitadas no setor correto, a aplicação digna de verbas, continuaremos a ter cidades com índices de CPO-D vergonhosos.
E por mais que nos esforcemos, essa é a realidade , a realidade que acompanha milhares de profissionais todos os dias, e faz com que desacretitemos cada vez mais nos programas de saúde dos governos.
Independente da bandeira que levantem!
DrªCristina Nery.
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quarta-feira, 2 de junho de 2010
Evolução Clínica da Expansão Ortopédica Maxilar
A cirurgia demora cerca de 45 minutos e pode ser realizada no consultório sob sedação ou no hospital sob anestesia geral. O pós-operatório é bastante tranquilo e o paciente pode voltar às suas atividades quotidianas normais em cerca de três dias.Após a cirurgia o ortodontista realizará a ativação do aparelho diariamente até chegar na medida planejada o que deve demorar em média uma semana, nota-se o aparecimento do diastema inter-incisivo comprovando a movimentação da maxila e o sucesso do procecimento. Após isso, para permitir a cicatrização do osso maxilar, o aparelho deve ser travado na posição com acrílico ou amarilhas de aço (depende da opção do ortodontista) por um período que varia de quatro a seis meses.
rx da maxila apos a cirurgia
Rx Oclusal Total de Maxila pré-cirúrgico.
Diastema inter-incisivo.
Ilustrações indicando o aparecimento do diastema.
Preparo para confeção do aparelho
Disjunor Palatino.
Ilustração indicando local da Sutura Palatina Mediana.
Antes do procedimento, é necessário que o Ortodontista faça a confecção e instalação de um Expansor Palatino (ou Disjuntor Palatino) que será instalado através de bandas ortodônticas nos primeiros molares e primeiros pré-molares superiores (quando existem).
Ilustração indicando local da Sutura Palatina Mediana.
Antes do procedimento, é necessário que o Ortodontista faça a confecção e instalação de um Expansor Palatino (ou Disjuntor Palatino) que será instalado através de bandas ortodônticas nos primeiros molares e primeiros pré-molares superiores (quando existem).
Atresia Maxilar.
Neste momento entra a figura do Cirurgião Bucomaxilofacial para, através de um procedimento cirúrgico que separa a Sutura Palatina Mediana, permitir que a maxila se expanda até determinada medida
INTRODUÇÃO
A expansão ortopédica maxilar é obtida pela aplicação de força lateral na região dos dentes
superiores posteriores, resultando na separação
da sutura palatina mediana. O objetivo principal
desse procedimento é corrigir a discrepância em
largura entre as bases apicais da maxila e mandíbula,
permitindo uma relação oclusal mais estável
e normal, equilíbrio muscular fi siológico, com os
dentes em relação transversa ideal e com inclinação
vestibulolingual mais adequada.
Desde a reintrodução da expansão ortopédica
feita por Haas em 1961, até recentemente,
grande quantidade de pesquisas tem sido realizada
sobre os efeitos desse procedimento, cujos resultados
têm confi rmado sua efi cácia no tratamento de
discrepâncias maxilares transversais.
PROPOSIÇÃO
Este trabalho tem por objetivo realizar uma
revisão da evolução clínica da expansão ortopédica
maxilar.
Abertura da Sutura Palatina Mediana
O conceito de abertura da sutura palatina foi
relatado pela primeira vez em 1860, por Angell, em
disjunção clínica, quando ativou com duas voltas
por dia o parafuso do disjuntor fi xo, apoiado nos
primeiros pré-molares, e observou em um paciente
a abertura de diastema na linha mediana com
correção da mordida cruzada posterior, concluindo
que houve expansão da sutura palatina mediana.
Desde então, os subseqüentes relatos na literatura
eram opiniões baseadas em achados subjetivos,
pois não existiam radiografi as, naquela época,
para comprovar a abertura da sutura. Na ocasião,
os oponentes a esse procedimento acreditavam ser
anatomicamente impossível e não desejável a separação
dos ossos maxilares na abertura da sutura,
portanto, essa idéia foi rejeitada por seus contemporâneos
e abandonada por algumas décadas.
Goddard, em 1893, resgatou a idéia da expansão,
apresentando o relato de caso de “separação
do maxilar superior na sínfi se”, após a colocação
de aparelho expansor apoiado nos primeiros
pré-molares e primeiros molares. O autor obteve
expansão de 3/32” na distância entre os caninos e
de 1/4” nos primeiros pré-molares.
No início do século XX, ainda havia muita
controvérsia sobre expansão palatina; entretanto, a
repercussão da contribuição de Goddard, aparentemente,
foi bem recebida, pois Landsberger publicou,
em 1910, um protocolo com indicações para a expansão
maxilar. O autor verifi cou que o sucesso da
expansão era maior durante a fase de crescimento,
recomendando o procedimento de expansão mais
lento em adultos jovens, devido à maior resistência
da sutura palatina.
Alguns autores se manifestaram não favoráveis
a esse método, notavelmente Case (1893), Angle
* Diplomada pelo American Board of Orthodontics (in memoriam).
** Diplomado pelo American Board of Orthodontics; Av. Alberto Andaló, 4025 – CEP 15015-000, São José do Rio
Preto, SP; e-mail: robertolima@riopreto.com.br
*** Professora Titular em Ortodontia na UFRJ
523
Evolução Clínica da Expansão Ortopédica Maxilar
J Bras Ortodon Ortop Facial 2004; 9(53):522-5
(1910) e seus discípulos, os quais popularizaram a teoria
funcional do crescimento ósseo, afi rmando ser a expansão
maxilar conseguida mais fi siologicamente, utilizando-se
fi os metálicos. Acreditavam que, após o nivelamento da
arcada dentária, a função estimularia o crescimento ósseo,
obtendo-se, por meio dessa expansão, todos os benefícios
da disjunção palatina, sem os riscos inerentes a esse procedimento.
Essa fi losofi a funcional foi, portanto, responsável
pela interrupção dessa prática nos Estados Unidos.
Tendo em vista a oposição exercida por alguns
contemporâneos, outros autores como Willis (1911),
Wright (1911), Barnes (1912), Hawley (1912) e Pullen
(1912) continuaram investigando esse método.
Wright (1911), estudando forças mecânicas de
elevada magnitude aplicadas nos dentes, verifi cou que
as mesmas afetavam também as estruturas adjacentes,
além dos dentes. Portanto, de acordo com o autor, o
procedimento em questão, antes de ser aceito, deveria
ser mais pesquisado.
Kemple (1914) e Stanton (1914) acreditavam que a
expansão palatina era um método perigoso, incapaz de
produzir os efeitos desejados. Esse argumento levou a
expansão a ser novamente abandonada por décadas.
Por outro lado, Ortodontistas europeus, representados
por Dewey (1914), Huet (1926), Mesnard (1929),
Korkhaus (1953), Gerlach (1956), Thorne (1956) e Krebs
(1968), continuaram a publicar seus relatos. Apesar de
a expansão palatina ser um procedimento aceito, ainda
não era muito utilizado, devido ao fato de seus efeitos
clínicos não serem totalmente conhecidos.
Mesnard (1929) descreveu as mudanças básicas
que ocorriam com o uso do expansor fi xo maxilar, demonstrando
a separação dos ossos maxilares na linha
mediana e também o abaixamento do palato e do assoalho
nasal como resultado da abertura da sutura.
Embora a literatura, desde o século passado, discuta
a importância da abertura da sutura palatina, nos casos
de respiração nasal restrita, Gerlach (1956) destacou seu
valor no aumento da largura da cavidade nasal e notou
mudanças na base óssea maxilar em modelos, relatando
apenas uma recidiva em nove casos.
Thorne (1956) mediu a expansão palatina em radiografi
as oclusais em série de 40 pacientes, com média
de idade, no início do tratamento, variando entre oito e
15 anos. O autor observou, mesmo não utilizando análise
estatística, o aumento na dimensão transversa em 28
casos que tinham documentação no acompanhamento
pós-expansão. Constatou também expansão média de
6,7mm e expansão basal média de 3,1mm (variação
de 1,3 a 6,5mm). O aumento na largura da cavidade
nasal foi de 0,4 a 5,7mm (média de 1,7mm). O autor
enfatizou a importância da sobrecorreção e do tempo
de duração da contenção, pois cinco pacientes, estabilizados
por apenas dois meses, apresentaram recidiva
na largura nasal, enquanto nove, estabilizados por três
meses, não recidivaram.
Krebs (1968) relatou o caso de uma criança de 11
anos, na qual utilizou implantes para diferenciar a expansão
da base apical da expansão alveolar. Os implantes
foram colocados em cada lado da margem infrazigomática
e nos alvéolos palatinos dos caninos superiores. Radiografi
as póstero-anteriores revelaram que a expansão basal foi
aproximadamente 50% do total da expansão.
Brodie et al. (1938) argumentaram contra a expansão
do arco dentário. Os referidos autores demonstraram
que a movimentação ortodôntica convencional só
alterava o processo alveolar, e as forças aplicadas nessa
movimentação não eram transmitidas às bases ósseas
maxilares e mandibulares, apresentando, portanto,
instabilidade a longo prazo. Este fato foi também verifi
cado por Hellman (1936), Rogers (1936) e Mershon
(1936), em estudos sobre recidiva na expansão do arco
dentário. Tal insatisfação com os protocolos de não
extração contribuiu para aumentar a popularidade de
várias técnicas de extração, defendidas principalmente
por Tweed (1945) e Begg (1961), entre outros.
Embora esse procedimento tenha sido abandonado,
nos Estados Unidos, por um século, na Europa, as
pesquisas clínicas continuaram. Em 1956, a visita de
Korkhaus ao Departamento de Ortodontia da Universidade
de Illinois em Chicago (UIC) contribuiu sobremaneira
para a reintrodução dessa técnica naquele país.
Infl uenciados pelos notáveis resultados cefalomé tricos
obtidos por Korkhaus (1956), Allan G. Brodie (Chefe
do Departamento de Ortodontia da UIC) e Andrew J.
Haas (aluno do curso de pós-graduação desse mesmo
Departamento) passaram a investigar os efeitos da
expansão palatina. Como conseqüência, Haas (1959),
conduzindo estudo experimental em oito porcos submetidos
à expansão palatina, verifi cou que:
(1) o procedimento aparentemente não causava
dor;
(2) em duas semanas, a abertura da sutura foi de
até 15mm, com pouca resistência;
(3) os dentes mandibulares verticalizavam, provavelmente
em resposta às forças alteradas de oclusão
e mudanças no equilíbrio muscular e
(4) a largura internasal aumentava, com alterações
de até 7mm.
Apesar desses resultados, a expansão rápida do
palato ainda era um procedimento muito recente, o qual
só foi mais difundido após os estudos de Haas (1961,
1965, 1970), que contribuíram sobremaneira com os
fundamentos básicos e clínicos, consolidando essa
modalidade de tratamento. Mesmo assim, essa técnica
não foi muito utilizada nos Estados Unidos até o início
da década de 70, principalmente, devido à falta de
estudos comparativos sobre estabilidade a longo prazo.
Nessa época, os estudos, além de serem retrospectivos
e a curto prazo, limitavam-se a relatos de caso.
Anatomia da Sutura Palatina
A maxila é o segundo maior osso do complexo
Evolução Clínica da Expansão Ortopédica Maxilar
craniofacial. Constitui-se de um corpo e quatro processos
que se articulam com os ossos adjacentes do crânio. O
processo frontal articula-se com os ossos: frontal, lacrimal
e nasal; o processo zigomático articula-se com o osso
zigomático; o alveolar aloja os dentes superiores e o
palatino articula-se posteriormente com o osso palatino
e constitui o teto da cavidade oral. Tais estruturas ligam
a maxila via suturas, nas áreas posteriores e superiores,
deixando as áreas anteriores e inferiores livres. Os processos
pterigóides do osso esfenóide estão posicionados
bilateralmente, não possuindo sutura para permitir deslocamento
lateral, e estão interligados com os processos
pterigóides do osso esfenóide, limitando a separação dos
ossos palatinos (Timms, 1981).
As ligações que circundam os ossos maxilares
formam uma unidade forte e resistente, particularmente
com os ossos esfenóide e zigomático, dando origem às
áreas de maior resistência durante a expansão da maxila.
Os dois ossos maxilares se unem pela junção sutural
dos processos palatino e alveolar (Timms, 1981).
Maturação da Sutura e Crescimento Transverso
A resposta às forças ortopédicas, durante a maturação
da sutura palatina maxilar em pacientes ao longo do
crescimento, no tratamento da defi ciência maxilar transversa,
foi amplamente estudada por Björk, Skieller (1974),
Melsen (1975), Persson, Thilander (1977), Korn, Baumrind
(1990) e Melsen, Melsen (1982). Os referidos autores
encontraram grande variação individual, permanecendo
a sutura palatina mediana aberta até aproximadamente
a metade do período da adolescência. Além disso, um
crescimento signifi cativo na maxila ocorre durante o pico
puberal, enquanto que a largura do arco dentário não
aumenta durante a adolescência. Segundo os autores, a
abertura da sutura será bem sucedida durante o pico da
puberdade e talvez até depois.
Segundo Melsen (1972), Ten Cate et al. (1977), as
diferenças observadas na resposta à força ortopédica,
durante a maturação da sutura palatina mediana, foram
relacionadas às mudanças na morfologia da sutura e à
atividade celular que ocorrem ao longo da idade.
A sutura palatina mediana é diretamente infl uenciada
pela expansão rápida da maxila. Melsen (1975)
acompanhou o desenvolvimento dessa em material
de autópsias, do nascimento até o adulto, e verifi cou
que na infância a sutura era em forma de Y, ligando o
vômer ao processo palatino. Durante o período juvenil,
a sutura assume a forma de T e a secção interpalatina
adquire a forma de S. No início da adolescência, a
sutura torna-se denteada com espículas ósseas. Desse
modo, a autora dividiu a maturação da sutura em três
fases e observou que a separação das duas metades
da maxila, durante a terceira fase, não é possível sem
fraturas dos processos interdigitados.
Outros autores como Persson, Thilander (1977),
estudando a época e a velocidade da maturação da
sutura, observaram ossifi cação mais precoce em uma
paciente de 15 anos e mais tardia em outra de 27 anos.
Segundo os autores, o fechamento da sutura acontece
de posterior para anterior, sendo a média de idade
ideal para expansão antes dos 13 anos, demonstrando
também ser possível em indivíduos mais velhos.
Korn, Baumrind (1990), empregando implantes
metálicos, estudaram o crescimento em 31 crianças
de 8,5 a 15,5 anos, através de radiografi as cefalométricas
laterais e póstero-anteriores, mostrando
taxa média de crescimento transverso de 0,43±
0,18mm/ano, confi rmando, segundo os achados de
Björk, Skieller (1974), que o crescimento transverso
posterior é maior que o anterior.
Outros autores, como, Krebs (1968), Wertz,
Dreskin (1977), verifi caram que a resposta às forças
ortopédicas nos pacientes adultos é menor, mais lenta
e apresenta maior recidiva após expansão palatina
maxilar, recomendando procedimento mais lento nesses
indivíduos, devido à maior resistência da sutura
palatina.
Efeitos Clínicos da Expansão Rápida do Palato
Os efeitos clínicos da expansão rápida do palato a
curto prazo, em indivíduos tratados apenas com expansor,
foram muito estudados, assim como sua repercussão
no complexo craniofacial, durante as dentições mista
tardia e permanente (Haas, 1961; 1965; 1970).
A partir da publicação Palatal expansion: just the
beginning of dentofacial orthopedics por Haas (1970),
a técnica passou a ser mais difundida e avaliada por
outros pesquisadores. Trabalhos clínicos sobre expansão
rápida maxilar a longo prazo são raros. Além disso,
o delineamento científi co das pesquisas era e ainda
é questionável (Haas, 1980; 2001; Herberger, 1987).
Os efeitos a longo prazo dessa técnica também foram
estudados por Linder-Aronson (1979), Herold (1989),
Vanarsdall (1999), Lima, Lima (2000), Lima (2001) e
Lima (2003), que destacaram a importância da época
para início do tratamento e do desenho do expansor.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar de a expansão ortopédica maxilar ter sido
descrita pela primeira vez no fi nal do século XIX, somente
com os conhecimentos obtidos a partir de estudos
anatômicos e histológicos foi possível estabelecer bases
biológicas consistentes para aplicação clínica dessa técnica.
Com isso, houve maior aceitação a partir da década
de 70. Atualmente, esse procedimento é utilizado como
valiosa ferramenta pela maioria dos Ortodontistas para o
tratamento de discrepâncias maxilares transversais.
Lima AL, Lima Filho RMA, Bolognese AM. Clinical evolution of maxillary
Neste momento entra a figura do Cirurgião Bucomaxilofacial para, através de um procedimento cirúrgico que separa a Sutura Palatina Mediana, permitir que a maxila se expanda até determinada medida
INTRODUÇÃO
A expansão ortopédica maxilar é obtida pela aplicação de força lateral na região dos dentes
superiores posteriores, resultando na separação
da sutura palatina mediana. O objetivo principal
desse procedimento é corrigir a discrepância em
largura entre as bases apicais da maxila e mandíbula,
permitindo uma relação oclusal mais estável
e normal, equilíbrio muscular fi siológico, com os
dentes em relação transversa ideal e com inclinação
vestibulolingual mais adequada.
Desde a reintrodução da expansão ortopédica
feita por Haas em 1961, até recentemente,
grande quantidade de pesquisas tem sido realizada
sobre os efeitos desse procedimento, cujos resultados
têm confi rmado sua efi cácia no tratamento de
discrepâncias maxilares transversais.
PROPOSIÇÃO
Este trabalho tem por objetivo realizar uma
revisão da evolução clínica da expansão ortopédica
maxilar.
Abertura da Sutura Palatina Mediana
O conceito de abertura da sutura palatina foi
relatado pela primeira vez em 1860, por Angell, em
disjunção clínica, quando ativou com duas voltas
por dia o parafuso do disjuntor fi xo, apoiado nos
primeiros pré-molares, e observou em um paciente
a abertura de diastema na linha mediana com
correção da mordida cruzada posterior, concluindo
que houve expansão da sutura palatina mediana.
Desde então, os subseqüentes relatos na literatura
eram opiniões baseadas em achados subjetivos,
pois não existiam radiografi as, naquela época,
para comprovar a abertura da sutura. Na ocasião,
os oponentes a esse procedimento acreditavam ser
anatomicamente impossível e não desejável a separação
dos ossos maxilares na abertura da sutura,
portanto, essa idéia foi rejeitada por seus contemporâneos
e abandonada por algumas décadas.
Goddard, em 1893, resgatou a idéia da expansão,
apresentando o relato de caso de “separação
do maxilar superior na sínfi se”, após a colocação
de aparelho expansor apoiado nos primeiros
pré-molares e primeiros molares. O autor obteve
expansão de 3/32” na distância entre os caninos e
de 1/4” nos primeiros pré-molares.
No início do século XX, ainda havia muita
controvérsia sobre expansão palatina; entretanto, a
repercussão da contribuição de Goddard, aparentemente,
foi bem recebida, pois Landsberger publicou,
em 1910, um protocolo com indicações para a expansão
maxilar. O autor verifi cou que o sucesso da
expansão era maior durante a fase de crescimento,
recomendando o procedimento de expansão mais
lento em adultos jovens, devido à maior resistência
da sutura palatina.
Alguns autores se manifestaram não favoráveis
a esse método, notavelmente Case (1893), Angle
* Diplomada pelo American Board of Orthodontics (in memoriam).
** Diplomado pelo American Board of Orthodontics; Av. Alberto Andaló, 4025 – CEP 15015-000, São José do Rio
Preto, SP; e-mail: robertolima@riopreto.com.br
*** Professora Titular em Ortodontia na UFRJ
523
Evolução Clínica da Expansão Ortopédica Maxilar
J Bras Ortodon Ortop Facial 2004; 9(53):522-5
(1910) e seus discípulos, os quais popularizaram a teoria
funcional do crescimento ósseo, afi rmando ser a expansão
maxilar conseguida mais fi siologicamente, utilizando-se
fi os metálicos. Acreditavam que, após o nivelamento da
arcada dentária, a função estimularia o crescimento ósseo,
obtendo-se, por meio dessa expansão, todos os benefícios
da disjunção palatina, sem os riscos inerentes a esse procedimento.
Essa fi losofi a funcional foi, portanto, responsável
pela interrupção dessa prática nos Estados Unidos.
Tendo em vista a oposição exercida por alguns
contemporâneos, outros autores como Willis (1911),
Wright (1911), Barnes (1912), Hawley (1912) e Pullen
(1912) continuaram investigando esse método.
Wright (1911), estudando forças mecânicas de
elevada magnitude aplicadas nos dentes, verifi cou que
as mesmas afetavam também as estruturas adjacentes,
além dos dentes. Portanto, de acordo com o autor, o
procedimento em questão, antes de ser aceito, deveria
ser mais pesquisado.
Kemple (1914) e Stanton (1914) acreditavam que a
expansão palatina era um método perigoso, incapaz de
produzir os efeitos desejados. Esse argumento levou a
expansão a ser novamente abandonada por décadas.
Por outro lado, Ortodontistas europeus, representados
por Dewey (1914), Huet (1926), Mesnard (1929),
Korkhaus (1953), Gerlach (1956), Thorne (1956) e Krebs
(1968), continuaram a publicar seus relatos. Apesar de
a expansão palatina ser um procedimento aceito, ainda
não era muito utilizado, devido ao fato de seus efeitos
clínicos não serem totalmente conhecidos.
Mesnard (1929) descreveu as mudanças básicas
que ocorriam com o uso do expansor fi xo maxilar, demonstrando
a separação dos ossos maxilares na linha
mediana e também o abaixamento do palato e do assoalho
nasal como resultado da abertura da sutura.
Embora a literatura, desde o século passado, discuta
a importância da abertura da sutura palatina, nos casos
de respiração nasal restrita, Gerlach (1956) destacou seu
valor no aumento da largura da cavidade nasal e notou
mudanças na base óssea maxilar em modelos, relatando
apenas uma recidiva em nove casos.
Thorne (1956) mediu a expansão palatina em radiografi
as oclusais em série de 40 pacientes, com média
de idade, no início do tratamento, variando entre oito e
15 anos. O autor observou, mesmo não utilizando análise
estatística, o aumento na dimensão transversa em 28
casos que tinham documentação no acompanhamento
pós-expansão. Constatou também expansão média de
6,7mm e expansão basal média de 3,1mm (variação
de 1,3 a 6,5mm). O aumento na largura da cavidade
nasal foi de 0,4 a 5,7mm (média de 1,7mm). O autor
enfatizou a importância da sobrecorreção e do tempo
de duração da contenção, pois cinco pacientes, estabilizados
por apenas dois meses, apresentaram recidiva
na largura nasal, enquanto nove, estabilizados por três
meses, não recidivaram.
Krebs (1968) relatou o caso de uma criança de 11
anos, na qual utilizou implantes para diferenciar a expansão
da base apical da expansão alveolar. Os implantes
foram colocados em cada lado da margem infrazigomática
e nos alvéolos palatinos dos caninos superiores. Radiografi
as póstero-anteriores revelaram que a expansão basal foi
aproximadamente 50% do total da expansão.
Brodie et al. (1938) argumentaram contra a expansão
do arco dentário. Os referidos autores demonstraram
que a movimentação ortodôntica convencional só
alterava o processo alveolar, e as forças aplicadas nessa
movimentação não eram transmitidas às bases ósseas
maxilares e mandibulares, apresentando, portanto,
instabilidade a longo prazo. Este fato foi também verifi
cado por Hellman (1936), Rogers (1936) e Mershon
(1936), em estudos sobre recidiva na expansão do arco
dentário. Tal insatisfação com os protocolos de não
extração contribuiu para aumentar a popularidade de
várias técnicas de extração, defendidas principalmente
por Tweed (1945) e Begg (1961), entre outros.
Embora esse procedimento tenha sido abandonado,
nos Estados Unidos, por um século, na Europa, as
pesquisas clínicas continuaram. Em 1956, a visita de
Korkhaus ao Departamento de Ortodontia da Universidade
de Illinois em Chicago (UIC) contribuiu sobremaneira
para a reintrodução dessa técnica naquele país.
Infl uenciados pelos notáveis resultados cefalomé tricos
obtidos por Korkhaus (1956), Allan G. Brodie (Chefe
do Departamento de Ortodontia da UIC) e Andrew J.
Haas (aluno do curso de pós-graduação desse mesmo
Departamento) passaram a investigar os efeitos da
expansão palatina. Como conseqüência, Haas (1959),
conduzindo estudo experimental em oito porcos submetidos
à expansão palatina, verifi cou que:
(1) o procedimento aparentemente não causava
dor;
(2) em duas semanas, a abertura da sutura foi de
até 15mm, com pouca resistência;
(3) os dentes mandibulares verticalizavam, provavelmente
em resposta às forças alteradas de oclusão
e mudanças no equilíbrio muscular e
(4) a largura internasal aumentava, com alterações
de até 7mm.
Apesar desses resultados, a expansão rápida do
palato ainda era um procedimento muito recente, o qual
só foi mais difundido após os estudos de Haas (1961,
1965, 1970), que contribuíram sobremaneira com os
fundamentos básicos e clínicos, consolidando essa
modalidade de tratamento. Mesmo assim, essa técnica
não foi muito utilizada nos Estados Unidos até o início
da década de 70, principalmente, devido à falta de
estudos comparativos sobre estabilidade a longo prazo.
Nessa época, os estudos, além de serem retrospectivos
e a curto prazo, limitavam-se a relatos de caso.
Anatomia da Sutura Palatina
A maxila é o segundo maior osso do complexo
Evolução Clínica da Expansão Ortopédica Maxilar
craniofacial. Constitui-se de um corpo e quatro processos
que se articulam com os ossos adjacentes do crânio. O
processo frontal articula-se com os ossos: frontal, lacrimal
e nasal; o processo zigomático articula-se com o osso
zigomático; o alveolar aloja os dentes superiores e o
palatino articula-se posteriormente com o osso palatino
e constitui o teto da cavidade oral. Tais estruturas ligam
a maxila via suturas, nas áreas posteriores e superiores,
deixando as áreas anteriores e inferiores livres. Os processos
pterigóides do osso esfenóide estão posicionados
bilateralmente, não possuindo sutura para permitir deslocamento
lateral, e estão interligados com os processos
pterigóides do osso esfenóide, limitando a separação dos
ossos palatinos (Timms, 1981).
As ligações que circundam os ossos maxilares
formam uma unidade forte e resistente, particularmente
com os ossos esfenóide e zigomático, dando origem às
áreas de maior resistência durante a expansão da maxila.
Os dois ossos maxilares se unem pela junção sutural
dos processos palatino e alveolar (Timms, 1981).
Maturação da Sutura e Crescimento Transverso
A resposta às forças ortopédicas, durante a maturação
da sutura palatina maxilar em pacientes ao longo do
crescimento, no tratamento da defi ciência maxilar transversa,
foi amplamente estudada por Björk, Skieller (1974),
Melsen (1975), Persson, Thilander (1977), Korn, Baumrind
(1990) e Melsen, Melsen (1982). Os referidos autores
encontraram grande variação individual, permanecendo
a sutura palatina mediana aberta até aproximadamente
a metade do período da adolescência. Além disso, um
crescimento signifi cativo na maxila ocorre durante o pico
puberal, enquanto que a largura do arco dentário não
aumenta durante a adolescência. Segundo os autores, a
abertura da sutura será bem sucedida durante o pico da
puberdade e talvez até depois.
Segundo Melsen (1972), Ten Cate et al. (1977), as
diferenças observadas na resposta à força ortopédica,
durante a maturação da sutura palatina mediana, foram
relacionadas às mudanças na morfologia da sutura e à
atividade celular que ocorrem ao longo da idade.
A sutura palatina mediana é diretamente infl uenciada
pela expansão rápida da maxila. Melsen (1975)
acompanhou o desenvolvimento dessa em material
de autópsias, do nascimento até o adulto, e verifi cou
que na infância a sutura era em forma de Y, ligando o
vômer ao processo palatino. Durante o período juvenil,
a sutura assume a forma de T e a secção interpalatina
adquire a forma de S. No início da adolescência, a
sutura torna-se denteada com espículas ósseas. Desse
modo, a autora dividiu a maturação da sutura em três
fases e observou que a separação das duas metades
da maxila, durante a terceira fase, não é possível sem
fraturas dos processos interdigitados.
Outros autores como Persson, Thilander (1977),
estudando a época e a velocidade da maturação da
sutura, observaram ossifi cação mais precoce em uma
paciente de 15 anos e mais tardia em outra de 27 anos.
Segundo os autores, o fechamento da sutura acontece
de posterior para anterior, sendo a média de idade
ideal para expansão antes dos 13 anos, demonstrando
também ser possível em indivíduos mais velhos.
Korn, Baumrind (1990), empregando implantes
metálicos, estudaram o crescimento em 31 crianças
de 8,5 a 15,5 anos, através de radiografi as cefalométricas
laterais e póstero-anteriores, mostrando
taxa média de crescimento transverso de 0,43±
0,18mm/ano, confi rmando, segundo os achados de
Björk, Skieller (1974), que o crescimento transverso
posterior é maior que o anterior.
Outros autores, como, Krebs (1968), Wertz,
Dreskin (1977), verifi caram que a resposta às forças
ortopédicas nos pacientes adultos é menor, mais lenta
e apresenta maior recidiva após expansão palatina
maxilar, recomendando procedimento mais lento nesses
indivíduos, devido à maior resistência da sutura
palatina.
Efeitos Clínicos da Expansão Rápida do Palato
Os efeitos clínicos da expansão rápida do palato a
curto prazo, em indivíduos tratados apenas com expansor,
foram muito estudados, assim como sua repercussão
no complexo craniofacial, durante as dentições mista
tardia e permanente (Haas, 1961; 1965; 1970).
A partir da publicação Palatal expansion: just the
beginning of dentofacial orthopedics por Haas (1970),
a técnica passou a ser mais difundida e avaliada por
outros pesquisadores. Trabalhos clínicos sobre expansão
rápida maxilar a longo prazo são raros. Além disso,
o delineamento científi co das pesquisas era e ainda
é questionável (Haas, 1980; 2001; Herberger, 1987).
Os efeitos a longo prazo dessa técnica também foram
estudados por Linder-Aronson (1979), Herold (1989),
Vanarsdall (1999), Lima, Lima (2000), Lima (2001) e
Lima (2003), que destacaram a importância da época
para início do tratamento e do desenho do expansor.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar de a expansão ortopédica maxilar ter sido
descrita pela primeira vez no fi nal do século XIX, somente
com os conhecimentos obtidos a partir de estudos
anatômicos e histológicos foi possível estabelecer bases
biológicas consistentes para aplicação clínica dessa técnica.
Com isso, houve maior aceitação a partir da década
de 70. Atualmente, esse procedimento é utilizado como
valiosa ferramenta pela maioria dos Ortodontistas para o
tratamento de discrepâncias maxilares transversais.
Lima AL, Lima Filho RMA, Bolognese AM. Clinical evolution of maxillary
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