CURSO INTENSIVO PREPARATÓRIO PARA O CONCURSO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULOMinistrador: Prof. Renato UetanabaraDias: 15, 16, 17 E 18 DE JULHO DE 2010Horários: DIAS 15 e 16 das 14:00 às 22:00 horas e Dias 17 e 18 das 8:00 às 20:00 horasDuração: 36 horas de curso.Objetivo do curso: Repassar aos alunos de forma breve e incisa, quais os tópicos mais importantes dentro de provas da Vunesp. Direcionando e orientando os alunos em busca da aprovação! Serão oferecidas no curso mais de 32 provas anteriores da Vunesp.Metodologia: Após o curso presencial, iremos acompanhar os alunos enviando dicas, simulados e material extra até o dia da prova (através do e-mail e msn). Compromisso assumido - Prof. Renato Uetanabara.MATERIAL DIDÁTICO: DIGITAL INCLUSO + 32 provas da VunesINFORMAÇOES E INSCRIÇOESEAP- SÃO CAETANO DO SULTEL. (11)4232-8333 / 4238-6761email: eapscs@terra.com.brSite www.apcdscs.com.br / www.odontologiaconcursos.com.br



ai p quem anda a fim de prestar comcursos acho uma boa

CURSO INTENSIVO PREPARATÓRIO PARA O CONCURSO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO‏
De:
apcd.scs@portugalmail.com
Enviada:
terça-feira, 29 de junho de 2010 9:38:07
Para:
sandradealice@hotmail.com

Um pouco de humor!!!

Ditado popular: A cavalo dado não se olham os dentes!

Quer falar difícil??? hehehe

A bucéfalo de oferendas não verifiques tratamento ortodôntico!

Um abraço,

Renan Lana Devita

Congresso ORTO ABO-MG

O professor da UFMG, Dr. Henrique Pretti foi o coordenador do III Congresso Mineiro de Ortodontia.
Frequentei o congresso e posso garantir q foi de altíssimo nível.

Uma das notáveis palestras discutiu o tratamento da má oclusão de classe III. Um levantamento identificou 27 diferentes tipos de má oclusão de classe III. Portanto vai aí um AVISO: Cuidado ao estabelecer protocolos para tratamento de classe III.

Atenção para n tratar os 27 tipos da mesma maneira!

Um abraço!

Renan Lana Devita

congresso da orto

no congresso do ano passado

ai nosso tema sera sobre a oclusao ideal....e o preço p quem nao tem convite e de 800 reais fora hospedagem claro.

as premiaçoes sao de 1000 reais p o primeiro trabalho de 750 p p segundo e 500 p o terceiro nao tao convidaadtivo mas..... sempre e bom participar

Recebi já o convite e o crachá do congresso de orto será em outubro na mesma epoca do ano passado no anhembi é imperdivel nesse a equipe que traabalho em Bauru atuara como congressista vale a pena , sem dizer que o hotel dentro do compelxo é mto bom fiquei la ano passado vale mesmo a pena pois nos livramos do transito termos a presença de nome s internacionais e claro os melhores nacionais....

7 encontro de mestres

Os homenageados esse ano DR EMIL ADIB RAZUK meu amigo pessoal presidente do conselho e natural de uma cidade vizinha da minha , dr José Freitas TIO GASTÃO meu chefe no centrinho de Bauru e dr ARTEMIO ZANETTI que ainda não tive o prazer de conhecer , mas so como titulo de curiosidade TIO GASTÃO foi quem trouxe p BAURU PELA PRIMEIRA VEZ O PROF BRANEMARK sem dizer que o trabalho dele no centrinho e algo fenomenal e o RAZUK gde incentivador da camapanha de combate de cancer bucal gdes nomes e justas homenagens

Hoje recebi um convite para o 7 encontro de MESTRES que será em Sãp Paulo do dia 19 ao 21 de agosto ano passado estive la tamben como convidada e foi ótimo esse ano o assunto são as inovações na Implantodontia só não vou se bater a data do congresso que vou dar de orto caso contrario estarei presente no GRAND HYATT HOTEL do lado da rede globo as premiações esse ano são de 80 mil reaais p os melhores trabalhos .... da p pensar ............ e o preço da adesão p quem não é convidado 1300,00 reais mas vale a pena

Tratamento da biprotrusão com extração e retração em Classe III

Correção Classe III - Cirurgia Ortognática e Ortodontia

Tratamento ortodôntico - Classe III - Tração reversa de maxila

Rapid Palatal Expander

Remoção dos 1ºs Pré Molares para redução de proeminência labial

Protrusão de dentes posteriores utilizando mini-implante

Mola

Expansão da Maxila

Mordidas cruzadas posteriores

IMPIANTI 3i CARICO IMMEDIATO MASCELLARE SUPERIORE

CASOS ORTODONCIA

Higiene e aparelho ortodontico

Dentista - Ortodontia Lingual

um pouco de estória

O trabalho do Dr. Bimler (1916-2003) está entrelaçado com o século
no qual ele viveu.
No início dos tempos da Ortodontia, durante os séculos 18 e 19, aparelhos fixos feitos de metais preciosos eram o modo mais comuns de tratamento ortodôntico.
Em 1881, o desenvolvimento da mola Coffin pelo Dr. Coffin (1853-1916) iniciou o uso de aparelhos removíveis. Pierre Robin (1867-1950) e seu "Monobloco", publicado em 1902, contribuíram mais tarde para sua evolução. Logo após, em 1907, a European Orthodontic Society foi fundada.
Após a Primeira Guerra Mundial (1914-1918), os aparelhos removíveis progrediram mais além. Quando a guerra finalmente terminou, a indústria militar alemã praticamente parou; e companhias como Thyssen e Krupp precisavam desesperadamente de clientes civis e novos mercados.
Neste exato momento eles haviam desenvolvido o aço inoxidável. O dentista da clínica da Krupp Company, Dr. F. Hauptmeyer, utilizou o aço com sucesso pela primeira vez em próteses, e a Krupp queria introduzi-lo no mercado dentário como um moderno e econômico substituto para os metais preciosos previamente utilizados. Além disso, eles trabalhavam junto com a estabelecida empresa Odontológica Renfert.
Um de seus mais conhecidos e mais bem sucedidos produtos era chamado "Wipla" – wie Platin que significa "como platina" em alemão.
Logo, o novo metal também era utilizado em bandas e arcos na Ortodontia.


Este material econômico para a Odontologia e para a Ortodontia chegou na hora certa para a sociedade em mudança, já que as condições sociais e políticas haviam se desenvolvido rapidamente.
A industrialização caminhava juntamente com a reestruturação da sociedade. A classe média e as inferiores ganharam importância política e econômica. Isso se refletiu em seu cuidado com a saúde, incluindo tratamento dentário e ortodôntico.
Um pioneiro no campo da Ortodontia foi Charles Nord de Amsterdã. Ele propagou a correção de "dentes tortos" como tratamento para a população em geral, não mais como um luxo para os ricos. Na reunião da EOS em 1920 em Heidelberg, ele apresentou seus métodos de tratamento para crianças pobres ao preço de cinco florins por mês, aproximadamente cinco dólares.
Isso poderia ser feito apenas com os aparelhos removíveis. Novamente, com grande gerenciamento de tempo, A. Martin Schwarz (1887-1963) de Viena, Áustria, apresentou suas placas de expansão em 1936. Isso foi possível graças a seu técnico que havia desenvolvido um moderno parafuso de expansão
. Com o uso do parafuso, o tratamento ortodôntico poderia ser executado por qualquer clínico geral sem educação especial ou treinamento. Outros pioneiros dos aparelhos removíveis foram Viggo Andersen (1870-1950) com seu dispositivo elástico e Karl Häupl (1893-1960). Seus métodos de tratamento foram desenvolvidos e aplicados especialmente na Europa Central e na Escandinávia. Ambos tiveram educação em Medicina Geral e Periodontia, desse modo eles colocavam uma grande ênfase nos aspectos médicos dos aparelhos funcionais removíveis. Ao contrário dos aparelhos fixos, eles não causam dano parcialmente irreversível às raízes, esmalte e periodonto – para não mencionar as articulações!
Os aparelhos removíveis logo se tornaram um método de tratamento seguro, econômico e moderno.
Após 1939, durante a Segunda Guerra Mundial, o desenvolvimento na Ortodontia foi interrompido e adiado. Mas a Segunda Guerra Mundial eventualmente também acabou. A vida havia mudado muito, mas também tinha de continuar.
O oficial médico Dr. Peter Bimler retornou em 1946 de um campo britânico de prisioneiros de guerra para a Alemanha.
Ele encontrou seu primeiro emprego como médico assistente de seu tio, um especialista otorrinolaringologista. Logo ele considerou tornar-se um cirurgião plástico. Seu prático pai, entretanto, convenceu-o de que havia muitos cirurgiões plásticos procurando por novas ocupações, enquanto havia poucos ortodontistas, e estes eram extremamente necessários após a guerra. Então, o Dr. Bimler estudou Odontologia num programa especial para médicos e se tornou parceiro na prática ortodôntica de seu pai, que começou praticamente do zero, já que agora eles eram refugiados, restabelecendo-se na Alemanha Ocidental.
A economia desintegrada do pós-guerra na Alemanha requeria de pai e filho um alto nível de inspiração e criatividade.
O pouco suprimento de material odontológico disponível era muito caro para eles. Felizmente, o pai, Dr. Walter Bimler, havia salvado alguns rolos de aço inoxidável, e desse modo, seu filho Peter gastou seu tempo livre para desenvolver seu próprio aparelho ortodôntico, para ser independente dos materiais e preços dos outros.
A principal preocupação além do aspecto econômico era a eficiência. Bimler queria combinar a eficiência do tratamento fixo com a segurança dos removíveis. O formato final do Adaptador Oral, "Gebissformer", foi resultado de vários anos de experiência clínica com diferentes formatos, variações e fios.
Até o dia de hoje, o aparelho é utilizado no mundo todo como foi originalmente desenvolvido.
Para Bimler, era muito importante que a língua se movesse facilmente e que a fala do paciente não fosse impedida, desse modo eles poderiam usar o aparelho o dia todo, inclusive na escola. Ele estava muito satisfeito com o rápido progresso de seus pacientes. Como as crianças geralmente são honestas, às vezes elas confessavam que usavam o aparelho apenas à noite. Apesar disso, alguns anos de experiência e observação clínica foram necessários para confirmar que as crianças estavam corretas; de fato, a observação clínica provou que o período noturno era suficiente para o tratamento. Portanto, o Aparelho Bimler, como logo ficou conhecido, podia oferecer a maior vantagem para o conforto do paciente:
Corrige seus dentes enquanto você dorme!
Naquela época, havia apenas aproximadamente 40 especialistas em Ortodontia na Alemanha Ocidental. Eles não conseguiam de modo algum atender todos os pacientes. Para facilitar o cuidado ortodôntico para a maior parte possível da população, Peter Bimler fundou em 1953 o "Bimler Laboratorien KG" e estabeleceu uma "Orto-Clínica" seguindo a idéia da Clínica Mayo Norte Americana. O conceito era de que clínicos gerais iriam realizar o tratamento ortodôntico e consultar o especialista em qualquer caso de dúvida ou problemas.
Eles enviariam os modelos e outros documentos e receberiam o plano de tratamento, o aparelho, coberto por suporte e conselhos telefônicos. Isto funcionou bem por muitos anos até haverem suficientes ortodontistas especializados disponíveis.
Não apenas na Alemanha Ocidental mas também no exterior, o Aparelho Bimler se tornou rapidamente muito popular. Apenas o desenvolvimento e a introdução de partes pré-fabricadas, arcos e molas já prontos em diferentes tamanhos possíveis, poderiam satisfazer a demanda mundial. Com as peças pré-fabricadas, não-técnicos também poderiam rapidamente aprender a montar corretamente um Aparelho Bimler. Estas peças pré-fabricadas se tornaram um grande sucesso e são vendidas no mundo todo até hoje.
Com todos esses sucessos satisfatórios, também houve decepções. Nem todos os pacientes se desenvolviam de acordo como o esperado. Por que? Como poderia o mesmo aparelho e o mesmo tratamento algumas vezes desenvolver respostas tão diferentes?
Anteriormente, o Dr. Bimler havia feito a mesma pergunta, durante a sua época na Otorrinolaringologia: Por que a cirurgia para retirada das amídalas ajuda alguns dos respiradores bucais, tão dramaticamente e maravilhosamente, e não apresentam quase nenhum efeito para outros?
Comparando a radiografia da cabeça dos pacientes afetados, havia certos padrões esqueléticos, que estavam relacionados ao sucesso e ao fracasso. Com base nisso, o Dr. Bimler desenvolveu sua análise cefalométrica com o intuito de descobrir por ele mesmo uma explicação para as diferentes reações de seus pacientes aos diferentes métodos de tratamento.
Com base nas suas experiências da clínica de Otorrinolaringologia, Bimler primeiramente direcionou sua atenção à parte do assoalho Nasal e ao Plano Mandibular. Nas publicações iniciais, três planos de investigação foram mencionados, e eventualmente outras estruturas esqueléticas foram incorporadas. Em 1957, o primeiro relato das "Análises de fatores" foi publicado com 10 "Fatores" representando as relações esqueléticas.
Durante o verão de 1967, Robert Ricketts visitou a Alemanha Ocidental com sua família e comparou notas científicas. Em suas próprias análises, ele deu sua interpretação da nomenclatura anatômica, desse modo "dolicofacial" significa o contrário de "dolicoprosópico" anatômico, que é o contrário de leptoprosópico. Como a versão de Ricketts era geralmente aceita na Odontologia, Bimler preferiu para a descrição dos tipos faciais as palavras horizontal e vertical, que são claramente definidas e internacionalmente entendidas.
A aplicação clínica da análise e a experiência diária com o passar dos anos e das décadas trouxeram algumas mudanças, como no uso dos aparelhos. Nos anos 80, Bimler reuniu as mensurações mais informativas em uma "Análise Compacta". O código de cores adicional permite uma rápida avaliação das estruturas esqueléticas e as possibilidades e limitações de um tratamento, na primeira visualização.
A Análise de Bimler ignora valores médios e de norma. Valores e normas estatísticas foram originalmente desenvolvidos pelas companhias de seguro de vida para calcular as recompensas e contribuições. Mas nós sabemos bem que nossa morte ocorrerá independentemente dos valores estatísticos médios. O mesmo é verdade para todos os valores médios estatísticos e sua relação com o indivíduo. Entretanto, o sucesso duradouro de um tratamento ortodôntico depende da harmonia da estrutura esquelética, dos dentes e do tecido mole, e não de sua relação com os valores estatísticos médios.
Os resultados da análise cefalométrica ajudam com o prognóstico e servem para explicar falha ou sucesso. Para o diagnóstico de uma má oclusão e a construção do aparelho, apenas os modelos de gesso e o registro da mordida patológica são necessários.
Desde alguns anos, grupos de estudo locais para o tratamento, Análise e filosofia Bimler começaram a se formar. Agora estamos trabalhando para interconectá-los.

aparelho hass

Expansão rápida da maxila: sinônimo de Haas. Porque, para a Ortodontia, é
inquestionável que foi ele, o professor Andrew J. Haas, o introdutor desse procedimento
de grande valia. Para os profissionais que introduziram e estabeleceram
o serviço de Ortodontia no Hospital de Reabilitação de Bauru (Centrinho) e,
acredito, para muitos ou todos que de alguma maneira estudaram ou conviveram
com essa filosofia, essa correlação é ainda mais forte.

Tratando pacientes com fissura,
onde a atresia maxilar era regra, a descoberta da possibilidade de expandir a
maxila teve um valor inestimável.

Impossível não ter extrema admiração pelo seu
idealizador.

Tivemos a oportunidade de mostrar isso ao professor Haas quando
ele veio a Bauru, em 2001, muito mais do que para participar de um congresso
científico, para receber nossas homenagens e nosso carinho.E eu tive o grande prazer de poder precenciar essa visita , um dos maoires aprendizados de minha carreira .
O tempo, os estudos – que são milhares – e principalmente as evidências clínicas
confirmaram a exatidão da previsão feita por meio do título de um de seus
artigos, predestinando a expansão rápida da maxila como o início da Ortopedia
dentofacial**

. Infelizmente, não fomos muito além nesse vaticínio, considerando
que, provavelmente, nossas ações ortopédicas não conseguem extrapolar os efeitos
sobre a maxila.
Mas, nesse particular, temos nos tornado mais hábeis. Conforme será demonstrado
nessa edição da revista Dental Press, especialmente dedicada ao assunto expansão
rápida da maxila, esse recurso mecânico tem sido utilizado com múltiplos
objetivos. A entrevista com o Prof. Liou, que apresenta o “melhor texto sobre seu
protocolo de expansões e contrações sucessivas”, vai confirmar que, ao contrário
de algumas “evidências científicas”, expandir a maxila é condição imperativa para
o sucesso na tração maxilar em pacientes com padrão III de crescimento facial.
Os outros artigos, assinados por profissionais envolvidos com esse assunto, vão
continuar fornecendo bases para que o uso da expansão rápida da maxila seja
adequado, como auxiliar no tratamento de diferentes más oclusões e em pacientes
de idades variadas. Considerando suas limitações e efeitos colaterais, protocolos
cada vez mais bem elaborados serão utilizados, permitindo obter o efeito maior
da expansão rápida da maxila: expandir os limites da prática da Ortodontia.

comentario de dr leopoldino cappelozza

EXPANÇAO MAXILAR

Os riscos e as possíveis complicações que envolvem uma intervenção cirúrgica são expostos e discutidos no pré-operatório. A necessidade e o momento mais oportuno para realizar o procedimento são definidos de comum acordo entre o paciente e o Cirurgião.

O sucesso dos procedimentos cirúrgicos depende do cumprimento rigoroso dos princípios aplicáveis às cirurgias em geral. Nas disjunções, como em qualquer outra cirurgia, preocupamo-nos em escolher a melhor técnica cirúrgica, com o menor potencial de recidiva, mínimo risco e aplicar todos os nossos conhecimentos científicos para melhor consecução do tratamento.

Assim sendo, a disjunção maxilar assistida cirurgicamente tem sido indicada para pessoas com deficiência transversa de maxila e esqueleticamente madura.

Dependendo da magnitude da disjunção, definida através de criterioso planejamento feito pelo cirurgião bucomaxilofacial e o ortodontista, a cirurgia poderá ser realizada em consultório odontológico, sob anestesia local e com sedação consciente, ou em ambiente hospitalar sob anestesia geral.
Alguns dias antes da cirurgia, o ortodontista irá instalar um aparelho expansor dento-suportado (Hirax) ou dento-muco-suportado (Hass) nos dentes posteriores bilateralmente, sem tocar na mucosa do palato.

Esse aparelho será ativado e desativado pelo cirurgião durante a intervenção, após as secções ósseas (osteotomias). O afastamento dos incisivos centrais (diastema) durante a ativação trans-operatória do aparelho é a maior evidência clínica da disjunção maxilar. O paciente será orientado a fazer ativações diárias do disjuntor até que a mordida seja descruzada.

Para alcançar uma oclusão adequada, além do correto posicionamento dos dentes, é importante a correta relação entre os ossos, o maxilar superior (maxila) e a mandíbula, nas suas diferentes posições: horizontal, vertical e transversal. Dessa maneira, as más oclusões podem ser classificadas como de ordem dental, esquelética ou uma associação entre ambas.
A maxila precisa ter uma boa dimensão transversal para que a oclusão seja estável e funcional. Com essa dimensão reduzida (atresia) falta espaço para os dentes na arcada causando apinhamento, o “céu da boca” fica profundo (palato ogival) e os dentes posteriores não se encaixam na mandíbula (mordida cruzada). As causas da atresia podem ser de origem genética, fisiológica ou em decorrência de hábitos nocivos.A correção dessa deformidade esquelética, em crianças e adultos jovens, pode ser realizada com aparelhos ortodônticos (ortopedia facial). No entanto, em pacientes adultos com atresias maiores que 5 mm e que apresentam os ossos que formam o maxilar superior unidos (sutura intermaxilar calcificada), os tratamentos ortopédicos não-cirúrgicos geralmente são ineficientes, podendo causar reabsorções dentárias, retrações gengivais e oclusão instável, dentre outras complicações.

A Odontologia contemporânea tem o objetivo de promover e manter a saúde bucal das pessoas, através das suas diversas especialidades.

A Ortodontia, com esse mesmo propósito, visa à movimentação dental e ao equilíbrio das bases ósseas com o intuito de obter uma oclusão adequada e uma face harmoniosa.
O maxilar superior é composto de duas maxilas e o crescimento delas é o fator responsável pelo alongamento vertical da face entre os seis e doze anos de idade. No adulto, esses ossos estão unidos na sutura intermaxilar (setas).

E R M

Quando dois ou mais ossos se relacionam para promover movimentos em algumas partes do corpo, essas regiões estrutural e fisiologicamente são identificadas genericamente como articulações ou junturas.

O termo juntura advém do latim junkturah e significa união entre duas coisas6.
Se na relação entre dois ossos houver uma estreita faixa de tecido conjuntivo fibroso denso, sem articular movimentos para a região, este tipo de juntura recebe o nome de sutura. O termo sutura no latim suo significa costura6.
Uma articulação sem qualquer movimento recebe a denominação de sinartrose, se o tecido interposto entre os ossos for tecido conjuntivo fibroso denso. No grego sy e arthron significa com e união. Mas, se houver interposição de cartilagem entre os ossos esta articulação passa a ser classificada como sincondrose.

No grego syn e chóndros significa com e cartilagem.
As articulações referidas como sindesmoses promovem pequenos movimentos e possuem um pouco mais de tecido conjuntivo fibroso denso interposto. No grego sýndesmos implica em união, ligação ou ligamento. Isto ocorre entre as extremidades distais do rádio e da ulna.

Os movimentos semelhantes àqueles do prego em sua cavidade, caracterizam as articulações denominadas de gonfose, tal como na articulação alvéolo dentária. No grego gonphos é igual a cravo, rebite ou cavilha.
Os nomes que cada articulação recebe está relacionado com a composição de suas margens ósseas, com o tecido interposto e com a sua organização no espaço limitados pelas extremidades ósseas. Estes mesmos fatores determinam o seu comportamento biomecânico.
A sutura palatina mediana une as maxilas e ossos palatinos, no plano sagital mediano e desempenha importante papel no crescimento craniomandibular.

Por isto sua manipulação pode corrigir ortopedicamente deficiências no desenvolvimento da maxila7,9,10,11,12,14,15,17,18 e, em conseqüência do terço médio da face, em procedimento conhecido como Expansão Rápida da Maxila (ERM). Quando houver a limitação absoluta de movimentação e ou abertura da sutura palatina mediana por formação de pontes ósseas entre as duas maxilas e entre os ossos palatinos pode-se providenciar a Expansão Rápida da Maxila via cirúrgica ou cirurgicamente assistida16. Em ambas o uso de aparelhos expansores é necessário.
A sutura palatina mediana humana, em vista frontal é sinuosa e imbricada em suas margens ósseas (Fig. 1); o seu tecido conjuntivo fibroso denso de preenchimento apresenta-se organizado em várias camadas celulares

(Fig. 2, 3). A morfologia macroscópica e microscópica da sutura palatina mediana13,18,19,20. Quanto à sua organização em toda a extensão, incluindo-se as suas modificações comparativamente

quanto à idade em ratos, coelhos, macacos e humanos foi detalhadamente estudada por Ennes3 em sua tese de doutoramento em 2002.

Para compreender os eventos biológicos envolvidos nos procedimentos terapêuticos ortodônticos, ortopédicos e cirúrgicos no terço médio da face, o conhecimento da organização estrutural da sutura palatina mediana, em toda sua extensão e em diferentes períodos cronológicos, se faz necessário.

Além da sutura intermaxilar (Fig. 1), outras suturas circunjacentes do esqueleto fixo da face são envolvidas nos procedimentos de Expansão Rápida da Maxila (ERM) como: sutura pterigopalatina, nasomaxilar, frontomaxilar, zigomaticomaxilar, frontonasal, zigomaticotemporal, zigomaticofrontal, podendo afetar inclusive as suturas fronto-orbitárias, muitas vezes gerando tensão nas estruturas da base do crânio5,7,22,23.
Em 2003, Liou e Chen11 propuseram, de forma pioneira, um protocolo semanal repetitivo de Expansão Rápida da Maxila e Constrição Alternadas ou "ERMC-Alt" ou Alternate Rapid Maxillary Expansions and Constrictions (Alt-RAMEC), para pacientes com fissura bilateral completa para corrigir deslocamentos assimétricos do segmento anterior da maxila e a posterior protração. Isto promove melhores condições para a realização de enxertos ósseos na área da fissura e corrigindo a retrusão maxilar, característica da face destes pacientes11,12.
Em seguida, após o sucesso clínico da Expansão Rápida da Maxila e Constrição Alternadas (ERMC-Alt) em pacientes fissurados e do protocolo preexistente de Expansão Rápida da Maxila e Protração Maxilar para pacientes Classe III em crescimento, Liou extrapolou a utilização do mesmo mecanismo de expansão e contrição também para estes pacientes, propondo a técnica de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva.
Para Ngan et al.14,15, além de corrigir as discrepâncias transversais maxilares como mordidas cruzadas, muitas vezes presentes nos pacientes Classe III em crescimento, o procedimento de ERM tem como objetivo "desarticular" a maxila e desorganizar as suturas circumaxilares permitindo o deslocamento anterior da maxila por meio de protração com máscara facial.
Ao considerar-se que uma única expansão não seria suficiente para "desarticular" a maxila o suficiente e que uma super-expansão seria indesejada e inconveniente para a oclusão, a proposição do protocolo ERMC-Alt sugere expandir e constritar a maxila por diversas vezes, objetivando desorganizar as suturas de forma mais ampla, permitindo uma protração mais eficiente e exuberante. O procedimento promove uma distração osteogênica sutural, tanto na sutura intermaxilar no sentido transversal, quanto nas demais, também nos sentidos ântero-posterior e vertical9,10.
A técnica de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva, portanto, consiste na aplicação do protocolo ERMC-Alt com um parafuso expansor específico e patenteado que promove um deslocamento anterior mais eficiente que os convencionais. A posterior protração maxilar é realizada com uma mola intrabucal também específica e patenteada, que dispensa a colaboração do paciente.
A máscara facial também pode ser utilizada quando o quesito cooperação do paciente não for um problema; porém demanda mais tempo de uso para a obtenção dos mesmos resultados promovidos pela mola intrabucal9,10. Enquanto a quantidade de protração maxilar obtida em um único processo de ERM seguida pela utilização de máscara facial é de 1,5 a 3mm por ano14, a nova técnica de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva promove um avanço maxilar médio de 5,8mm9,10.
O período total de aplicação da técnica de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva compreende seis meses, em três estágios a seguir, incluindo o procedimento de ERMC-Alt9,10:
1) Realização de ERMC-Alt por sete a nove semanas. Uma volta por dia de ativação do parafuso expansor durante sete dias e posterior constrição de uma volta diária por mais sete dias, e assim por diante;
2) Um ou dois meses de protração maxilar, ativando a mola intrabucal;
3) Dois a três meses de contenção, sem ativações adicionais na mola intrabucal de protração maxilar.
A partir do conhecimento adquirido na orientação do trabalho de Ennes3 em 2002, as suturas palatinas medianas de primatas e humanos são preenchidas por tecido conjuntivo fibroso denso com suas fibras e células organizadas em fascículos ou feixes que se fundem na superfície óssea como fibras de Sharpey do ligamento periodontal (Fig. 3). Entre os feixes de fibroblastos e fibras colágenas observam-se numerosos vasos e, circundando-os, têm-se um tecido conjuntivo frouxo, pobre em fibras e células para que os líquidos e células entrem e saiam dos vasos com maior facilidade; o fluxo é facilitado quanto mais a matriz extracelular for gelatinosa e menos colagênica.
Na superfície óssea da sutura palatina, e provavelmente nas demais suturas da maxila com outros ossos da face, estão justapostos os osteoblastos e pré-osteoblastos em uma camada celular mais ou menos organizada sobre a camada de osteóide, ou osso ainda não mineralizado, ora de aspecto lamelar, ora como osso fasciculado (Fig. 3), tal como ocorre também no ligamento periodontal. A comparação da morfologia microscópica entre a sutura palatina mediana e o ligamento periodontal é quase inevitável4,19, muito embora na superfície óssea alveolar o osso fasciculado revista continuadamente e na sutura palatina mediana isto ocorra apenas em algumas partes de suas superfícies ósseas. Outra diferença está na presença de cordões e ilhotas de células epiteliais próprias do ligamento periodontal e conhecidas como restos epiteliais de Malassez, ausentes no tecido conjuntivo da sutura palatina mediana.
Muito embora tenha se tentado estratificar as células do tecido conjuntivo da sutura palatina mediana8,21 dividindo-as em camadas precisas, delineá-las representa uma tarefa difícil. Podemos afirmar3 que entre as duas superfícies ósseas desta sutura (Fig. 3) têm-se:
1) superfícies ósseas formadas ora por osso fasciculado, ora por osso lamelar;
2) recobrimento das superfícies ósseas por osteoblastos e pré-osteoblastos organizados como uma única camada celular;
3) região mais central da sutura constituída por feixes e fascículos de fibroblastos e fibras colágenas que fazem parte da matriz extracelular.
Além de fibras colágenas, a matriz extracelular tem ainda fibras elásticas, proteoglicanas e glicoproteínas, estas duas últimas constituem um verdadeiro gel ligante para os demais componentes, incluindo-se as células conjuntivas e ósseas. Nesta área central sutural outras células podem estar presentes de permeio aos fibroblastos como células ósseas progenitoras, pré-osteoblastos, células indiferenciadas, precursores de clastos, macrófagos e outras eventuais células transeuntes como eventuais leucócitos.
Quando ocorre a Expansão Rápida da Maxila o tecido conjuntivo fibroso denso sutural se desorganiza, o padrão fascicular do conjuntivo se perde, áreas hemorrágicas se misturam ao acúmulo de fibrina e um exsudato inflamatório seroso e o infiltrado neutrofílico se estabelece por 1 a 2 dias. Depois deste período médio o exsudato em sua maior parte é absorvido pelas vênulas e vasos linfáticos enquanto que os neutrófilos são substituídos pelos macrófagos organizadores do reparo pela sua grande capacidade de liberar mediadores, tal como as plaquetas presentes nas áreas hemorrágicas. Após 7 dias provavelmente deve existir uma certa reorganização do tecido conjuntivo sutural, mas ainda não o suficiente para dizermos que voltou à normalidade.
Depois de 7 dias da Expansão Rápida Maxilar, uma nova sessão de reabertura da sutura implica em reinício do processo inflamatório agudo que se caracteriza por exuberante exsudato seroso e rico infiltrado neutrofílico. Os neutrófilos neste processo pouco participam, visto que não encontram bactérias com as quais interagiriam para destruí-las, pois esta representa sua especialidade. Após 1 a 2 dias sem exercer sua função, os neutrófilos desaparecem do local e cedem lugar aos macrófagos. Os macrófagos são precursores dos clastos e podem dar origem a estes em alguns locais da sutura para promoverem reorganização da superfície óssea exposta a um processo inflamatório e reparador, remodelando-a, como aconteceria em qualquer outra superfície óssea nestas mesmas condições. Em 2007, esquematicamente, propusemos1 a seqüência destes fenômenos em esquemas ilustrativos na Revista Clínica de Ortodontia Dental Press.
Depois de repetido este processo por 6 vezes, como preconiza-se nos Protocolos propostos inicialmente por Liou9,10,11,12, o grau de organização celular e fibrosa do tecido conjuntivo fibroso denso sutural e da superfície óssea envolvida é muito pequeno e pouco resistente. As fibras de Sharpey não tem como se estabelecerem firmemente na superfície óssea em constante remodelação, os feixes fibrosos e os fibroblastos perdem seu alinhamento clássico e a matriz extracelular em sua maior parte está em recomposição fibrosa e substituída por exsudato inflamatório seroso constante e periodicamente formado e reformado na área sutura. Nos tecidos conjuntivos fibrosos densos o exsudato e o infiltrado inflamatório se formam e ocupam espaço a partir da dissolução da matriz extracelular, inclusive digerindo enzimaticamente as fibras colágenas.
No final do período preconizado pelos Protocolos propostos a maxila estará praticamente quase "solta" nas suas relações suturais com os demais ossos da face e da base do crânio. Em outras palavras a maxila facilmente pode ser expandida lateralmente e protraída para corrigir distorções de posicionamento e crescimento no terço médio da face.
O tecido conjuntivo fibroso denso sutural não se continua naturalmente com o tecido conjuntivo dos tecidos moles que revestem os ossos, inclusive a maxila (Fig. 2). Nas superfície ósseas, inclusive nas áreas de sutura, há o revestimento das mesmas pelo periósteo2 que se insere firmemente nas corticais graças à união de fibras colágenas que partem de sua parte mais externa em direção à interface cortical-periósteo. O periósteo tem duas camadas bem definidas: uma mais interna, ricamente celularizada e vascularizada e que constitui a interface cortical periósteo, e uma segunda camada mais externa, extremamente fibrosa e densa, pouco celularizada e delimita os limites externo do osso e que interfaceia com o tecido conjuntivo fibroso não relacionado com à biologia óssea (Fig. 2).
O ambiente das suturas desorganizadas e fragilizadas da maxila com os demais ossos em decorrência dos Protocolos propostos deve estar compartimentalizado pelo periósteo, ou seja, estará protegido, delimitado e circunscrito. Isto impede que células estranhas ao tecido ósseo colonizem o espaço sutural. Caso isto aconteça poderia ter lugar uma osteoartrose, uma pseudo-articulação por formação de tecido conjuntivo fibroso, praticamente cicatricial, sem origem óssea. O periósteo exerce neste processo um papel importante para que esta manobra terapêutica tenha sucesso biologicamente suportado. Com o tempo, as suturas submetidas a este procedimento se reorganizam em algumas semanas e tenderiam1 a voltar à normalidade morfológica e fisiológica.

CONSIDERAÇÃO FINAL
Esperamos, com estas explicações baseadas em extrapolações de conhecimentos prévios, ter contribuído singelamente com a compreensão biológica da aplicação clínica do Protocolo da Expansão Rápida da Maxila e Constrição Alternadas (ERMC-Alt) e da técnica de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva que abrem novas perspectivas nas correções ortopédicas e ortodônticas das alterações de crescimento do terço médio da face.

Odontologia pública

****************

Antes de mais nada , gostaria de agradecer o espaço a Drª Sandra, que me deixou á vontade para postar.

O tema á seguir não é voltado aos ortodontistas, mas sim á todos os profissionais da área odontológica.
Para entender um pouco o porque dessa escolha, me apresento.
Sou DrªCristina Nery formada em Odontologia com a Drª Sandra, isso á 20 anos.
Trabalho desde então no serviço público municipal de uma cidade hoje com cerca de 100.000 habitantes.

Quando saímos de uma faculdade, principalmente na área de humanas, trazemos em meio á nossos sonhos , ideais de que conseguiremos mudar muitos conceitos, no fundo jovens que somos, imaginamos que faremos á diferença.

E quando entramos no serviço público, temos a certeza que vamos modificar em muito o fracasso que é a saúde pública em nosso país.

Não passa de ilusão..infelizmente, hoje depois de 20 anos, posso afirmar isso, mas saber e desistir são dois sentimentos antagônicos, creio que ainda podemos mudar.

O serviço público na área odontológica é precário, não tem á importância para nossos políticos, que a medicina tem em uma cidade.

A odontologia é relegada á um plano , muitas vezes, considerado um "mal necessário" pois, os investimentos são caros, o material é caro..e a população dificilmente morre por dor de dente.

Mas o que me deixa mais indignada, não é a falta de reconhecimento, passamos muito bem sem isso, mas a falta de investimentos.
Se fala tanto em saúde bucal, o governo disponibiliza tanta propaganda, tantos programas, mas quando chega no município, pessoas despreparadas estão á frente do setor, e com isso, não existe programa que sobreviva.

É interessante ouvir odontologia preventiva...

ONDE???????

Ainda estamos tentando fazer a odontologia curativa, e parece que ela não vai acabar nunca.

Quem me conhece sabe que não tenho a mínima paciência com reuniões e mesas redondas para discutir problemas, pois sempre fica marcada uma próxima reunião para outra pauta, e no final disso tudo, nada liga á lugar nenhum.

Verbas são assuntos proibidos dentro de um setor público, parece até coisa de centro espírita, todo mundo acha que existe, ninguém afirma, uns dizem que sabem mas na hora H negam, outros dizem que sabe para onde foi, mas não sabe o que fez..e por aí vai.

É fácil denegrir a imagem de profissionais, pois nós não passamos apenas receitas, precisamos intervir diretamente no paciente, e como fazer isso se não temos nem luva?

Para que pedir aos profissionais que façam curso de gerenciamento de resíduos se não temos uma porção de amálgama para utilizar?

A realidade de muitas cidades brasileiras é essa, o setor odontológico fracassa não por culpa dos dentistas, mas sim por culpa dos responsáveis dessa área, os quais muitas vezes não sabem gerenciar por não pertecerem a categoria.

Mas de quem é a culpa?

Sua?

Minha?

De todos nós!

Por nos sujeitarmos á Conselhos que não nos dão suporte.

Por nos sujeitarmos a ser dirigidos pelo auxiliar técnico de maquina de xérox?

(Mas ele é irmão do sobrinho do vizinho do prefeito!)


Para se fazer algo na odontologia pública é necessário antes termos pessoas que entendam da área, pessoas honestas e principalmente que pensem na população não como números, mas como indivíduos que precisam de ajuda.

Para a odontologia ser respeitada é necessário que os profissionais tenham apoio do governo , mas um apoio deireto e que funcione.

É necessário assumirmos que NÃO fazemos uma odontologia preventiva, a população está aí para provar.

O setor público ainda pratica o curativo sim, e quanto maior a falta de instrução ou pobreza da população, maior são os problemas bucais.


Enquanto houver essa discrepância no setor público, essa falta de pessoas capacitadas no setor correto, a aplicação digna de verbas, continuaremos a ter cidades com índices de CPO-D vergonhosos.

E por mais que nos esforcemos, essa é a realidade , a realidade que acompanha milhares de profissionais todos os dias, e faz com que desacretitemos cada vez mais nos programas de saúde dos governos.

Independente da bandeira que levantem!

DrªCristina Nery.

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Evolução Clínica da Expansão Ortopédica Maxilar

A cirurgia demora cerca de 45 minutos e pode ser realizada no consultório sob sedação ou no hospital sob anestesia geral. O pós-operatório é bastante tranquilo e o paciente pode voltar às suas atividades quotidianas normais em cerca de três dias.Após a cirurgia o ortodontista realizará a ativação do aparelho diariamente até chegar na medida planejada o que deve demorar em média uma semana, nota-se o aparecimento do diastema inter-incisivo comprovando a movimentação da maxila e o sucesso do procecimento. Após isso, para permitir a cicatrização do osso maxilar, o aparelho deve ser travado na posição com acrílico ou amarilhas de aço (depende da opção do ortodontista) por um período que varia de quatro a seis meses.

rx da maxila apos a cirurgia

Rx Oclusal Total de Maxila pré-cirúrgico.

Diastema inter-incisivo.

Ilustrações indicando o aparecimento do diastema.

Preparo para confeção do aparelho

Disjunor Palatino.

Ilustração indicando local da Sutura Palatina Mediana.
Antes do procedimento, é necessário que o Ortodontista faça a confecção e instalação de um Expansor Palatino (ou Disjuntor Palatino) que será instalado através de bandas ortodônticas nos primeiros molares e primeiros pré-molares superiores (quando existem).

Atresia Maxilar.
Neste momento entra a figura do Cirurgião Bucomaxilofacial para, através de um procedimento cirúrgico que separa a Sutura Palatina Mediana, permitir que a maxila se expanda até determinada medida





INTRODUÇÃO

A expansão ortopédica maxilar é obtida pela aplicação de força lateral na região dos dentes
superiores posteriores, resultando na separação
da sutura palatina mediana. O objetivo principal
desse procedimento é corrigir a discrepância em
largura entre as bases apicais da maxila e mandíbula,
permitindo uma relação oclusal mais estável
e normal, equilíbrio muscular fi siológico, com os
dentes em relação transversa ideal e com inclinação
vestibulolingual mais adequada.
Desde a reintrodução da expansão ortopédica
feita por Haas em 1961, até recentemente,
grande quantidade de pesquisas tem sido realizada
sobre os efeitos desse procedimento, cujos resultados
têm confi rmado sua efi cácia no tratamento de
discrepâncias maxilares transversais.
PROPOSIÇÃO
Este trabalho tem por objetivo realizar uma
revisão da evolução clínica da expansão ortopédica
maxilar.
Abertura da Sutura Palatina Mediana
O conceito de abertura da sutura palatina foi
relatado pela primeira vez em 1860, por Angell, em
disjunção clínica, quando ativou com duas voltas
por dia o parafuso do disjuntor fi xo, apoiado nos
primeiros pré-molares, e observou em um paciente
a abertura de diastema na linha mediana com
correção da mordida cruzada posterior, concluindo
que houve expansão da sutura palatina mediana.
Desde então, os subseqüentes relatos na literatura
eram opiniões baseadas em achados subjetivos,
pois não existiam radiografi as, naquela época,
para comprovar a abertura da sutura. Na ocasião,
os oponentes a esse procedimento acreditavam ser
anatomicamente impossível e não desejável a separação
dos ossos maxilares na abertura da sutura,
portanto, essa idéia foi rejeitada por seus contemporâneos
e abandonada por algumas décadas.
Goddard, em 1893, resgatou a idéia da expansão,
apresentando o relato de caso de “separação
do maxilar superior na sínfi se”, após a colocação
de aparelho expansor apoiado nos primeiros
pré-molares e primeiros molares. O autor obteve
expansão de 3/32” na distância entre os caninos e
de 1/4” nos primeiros pré-molares.
No início do século XX, ainda havia muita
controvérsia sobre expansão palatina; entretanto, a
repercussão da contribuição de Goddard, aparentemente,
foi bem recebida, pois Landsberger publicou,
em 1910, um protocolo com indicações para a expansão
maxilar. O autor verifi cou que o sucesso da
expansão era maior durante a fase de crescimento,
recomendando o procedimento de expansão mais
lento em adultos jovens, devido à maior resistência
da sutura palatina.
Alguns autores se manifestaram não favoráveis
a esse método, notavelmente Case (1893), Angle
* Diplomada pelo American Board of Orthodontics (in memoriam).
** Diplomado pelo American Board of Orthodontics; Av. Alberto Andaló, 4025 – CEP 15015-000, São José do Rio
Preto, SP; e-mail: robertolima@riopreto.com.br
*** Professora Titular em Ortodontia na UFRJ
523
Evolução Clínica da Expansão Ortopédica Maxilar
J Bras Ortodon Ortop Facial 2004; 9(53):522-5
(1910) e seus discípulos, os quais popularizaram a teoria
funcional do crescimento ósseo, afi rmando ser a expansão
maxilar conseguida mais fi siologicamente, utilizando-se
fi os metálicos. Acreditavam que, após o nivelamento da
arcada dentária, a função estimularia o crescimento ósseo,
obtendo-se, por meio dessa expansão, todos os benefícios
da disjunção palatina, sem os riscos inerentes a esse procedimento.
Essa fi losofi a funcional foi, portanto, responsável
pela interrupção dessa prática nos Estados Unidos.
Tendo em vista a oposição exercida por alguns
contemporâneos, outros autores como Willis (1911),
Wright (1911), Barnes (1912), Hawley (1912) e Pullen
(1912) continuaram investigando esse método.
Wright (1911), estudando forças mecânicas de
elevada magnitude aplicadas nos dentes, verifi cou que
as mesmas afetavam também as estruturas adjacentes,
além dos dentes. Portanto, de acordo com o autor, o
procedimento em questão, antes de ser aceito, deveria
ser mais pesquisado.
Kemple (1914) e Stanton (1914) acreditavam que a
expansão palatina era um método perigoso, incapaz de
produzir os efeitos desejados. Esse argumento levou a
expansão a ser novamente abandonada por décadas.
Por outro lado, Ortodontistas europeus, representados
por Dewey (1914), Huet (1926), Mesnard (1929),
Korkhaus (1953), Gerlach (1956), Thorne (1956) e Krebs
(1968), continuaram a publicar seus relatos. Apesar de
a expansão palatina ser um procedimento aceito, ainda
não era muito utilizado, devido ao fato de seus efeitos
clínicos não serem totalmente conhecidos.
Mesnard (1929) descreveu as mudanças básicas
que ocorriam com o uso do expansor fi xo maxilar, demonstrando
a separação dos ossos maxilares na linha
mediana e também o abaixamento do palato e do assoalho
nasal como resultado da abertura da sutura.
Embora a literatura, desde o século passado, discuta
a importância da abertura da sutura palatina, nos casos
de respiração nasal restrita, Gerlach (1956) destacou seu
valor no aumento da largura da cavidade nasal e notou
mudanças na base óssea maxilar em modelos, relatando
apenas uma recidiva em nove casos.
Thorne (1956) mediu a expansão palatina em radiografi
as oclusais em série de 40 pacientes, com média
de idade, no início do tratamento, variando entre oito e
15 anos. O autor observou, mesmo não utilizando análise
estatística, o aumento na dimensão transversa em 28
casos que tinham documentação no acompanhamento
pós-expansão. Constatou também expansão média de
6,7mm e expansão basal média de 3,1mm (variação
de 1,3 a 6,5mm). O aumento na largura da cavidade
nasal foi de 0,4 a 5,7mm (média de 1,7mm). O autor
enfatizou a importância da sobrecorreção e do tempo
de duração da contenção, pois cinco pacientes, estabilizados
por apenas dois meses, apresentaram recidiva
na largura nasal, enquanto nove, estabilizados por três
meses, não recidivaram.
Krebs (1968) relatou o caso de uma criança de 11
anos, na qual utilizou implantes para diferenciar a expansão
da base apical da expansão alveolar. Os implantes
foram colocados em cada lado da margem infrazigomática
e nos alvéolos palatinos dos caninos superiores. Radiografi
as póstero-anteriores revelaram que a expansão basal foi
aproximadamente 50% do total da expansão.
Brodie et al. (1938) argumentaram contra a expansão
do arco dentário. Os referidos autores demonstraram
que a movimentação ortodôntica convencional só
alterava o processo alveolar, e as forças aplicadas nessa
movimentação não eram transmitidas às bases ósseas
maxilares e mandibulares, apresentando, portanto,
instabilidade a longo prazo. Este fato foi também verifi
cado por Hellman (1936), Rogers (1936) e Mershon
(1936), em estudos sobre recidiva na expansão do arco
dentário. Tal insatisfação com os protocolos de não
extração contribuiu para aumentar a popularidade de
várias técnicas de extração, defendidas principalmente
por Tweed (1945) e Begg (1961), entre outros.
Embora esse procedimento tenha sido abandonado,
nos Estados Unidos, por um século, na Europa, as
pesquisas clínicas continuaram. Em 1956, a visita de
Korkhaus ao Departamento de Ortodontia da Universidade
de Illinois em Chicago (UIC) contribuiu sobremaneira
para a reintrodução dessa técnica naquele país.
Infl uenciados pelos notáveis resultados cefalomé tricos
obtidos por Korkhaus (1956), Allan G. Brodie (Chefe
do Departamento de Ortodontia da UIC) e Andrew J.
Haas (aluno do curso de pós-graduação desse mesmo
Departamento) passaram a investigar os efeitos da
expansão palatina. Como conseqüência, Haas (1959),
conduzindo estudo experimental em oito porcos submetidos
à expansão palatina, verifi cou que:
(1) o procedimento aparentemente não causava
dor;
(2) em duas semanas, a abertura da sutura foi de
até 15mm, com pouca resistência;
(3) os dentes mandibulares verticalizavam, provavelmente
em resposta às forças alteradas de oclusão
e mudanças no equilíbrio muscular e
(4) a largura internasal aumentava, com alterações
de até 7mm.
Apesar desses resultados, a expansão rápida do
palato ainda era um procedimento muito recente, o qual
só foi mais difundido após os estudos de Haas (1961,
1965, 1970), que contribuíram sobremaneira com os
fundamentos básicos e clínicos, consolidando essa
modalidade de tratamento. Mesmo assim, essa técnica
não foi muito utilizada nos Estados Unidos até o início
da década de 70, principalmente, devido à falta de
estudos comparativos sobre estabilidade a longo prazo.
Nessa época, os estudos, além de serem retrospectivos
e a curto prazo, limitavam-se a relatos de caso.
Anatomia da Sutura Palatina
A maxila é o segundo maior osso do complexo

Evolução Clínica da Expansão Ortopédica Maxilar
craniofacial. Constitui-se de um corpo e quatro processos
que se articulam com os ossos adjacentes do crânio. O
processo frontal articula-se com os ossos: frontal, lacrimal
e nasal; o processo zigomático articula-se com o osso
zigomático; o alveolar aloja os dentes superiores e o
palatino articula-se posteriormente com o osso palatino
e constitui o teto da cavidade oral. Tais estruturas ligam
a maxila via suturas, nas áreas posteriores e superiores,
deixando as áreas anteriores e inferiores livres. Os processos
pterigóides do osso esfenóide estão posicionados
bilateralmente, não possuindo sutura para permitir deslocamento
lateral, e estão interligados com os processos
pterigóides do osso esfenóide, limitando a separação dos
ossos palatinos (Timms, 1981).
As ligações que circundam os ossos maxilares
formam uma unidade forte e resistente, particularmente
com os ossos esfenóide e zigomático, dando origem às
áreas de maior resistência durante a expansão da maxila.
Os dois ossos maxilares se unem pela junção sutural
dos processos palatino e alveolar (Timms, 1981).
Maturação da Sutura e Crescimento Transverso
A resposta às forças ortopédicas, durante a maturação
da sutura palatina maxilar em pacientes ao longo do
crescimento, no tratamento da defi ciência maxilar transversa,
foi amplamente estudada por Björk, Skieller (1974),
Melsen (1975), Persson, Thilander (1977), Korn, Baumrind
(1990) e Melsen, Melsen (1982). Os referidos autores
encontraram grande variação individual, permanecendo
a sutura palatina mediana aberta até aproximadamente
a metade do período da adolescência. Além disso, um
crescimento signifi cativo na maxila ocorre durante o pico
puberal, enquanto que a largura do arco dentário não
aumenta durante a adolescência. Segundo os autores, a
abertura da sutura será bem sucedida durante o pico da
puberdade e talvez até depois.
Segundo Melsen (1972), Ten Cate et al. (1977), as
diferenças observadas na resposta à força ortopédica,
durante a maturação da sutura palatina mediana, foram
relacionadas às mudanças na morfologia da sutura e à
atividade celular que ocorrem ao longo da idade.
A sutura palatina mediana é diretamente infl uenciada
pela expansão rápida da maxila. Melsen (1975)
acompanhou o desenvolvimento dessa em material
de autópsias, do nascimento até o adulto, e verifi cou
que na infância a sutura era em forma de Y, ligando o
vômer ao processo palatino. Durante o período juvenil,
a sutura assume a forma de T e a secção interpalatina
adquire a forma de S. No início da adolescência, a
sutura torna-se denteada com espículas ósseas. Desse
modo, a autora dividiu a maturação da sutura em três
fases e observou que a separação das duas metades
da maxila, durante a terceira fase, não é possível sem
fraturas dos processos interdigitados.
Outros autores como Persson, Thilander (1977),
estudando a época e a velocidade da maturação da
sutura, observaram ossifi cação mais precoce em uma
paciente de 15 anos e mais tardia em outra de 27 anos.
Segundo os autores, o fechamento da sutura acontece
de posterior para anterior, sendo a média de idade
ideal para expansão antes dos 13 anos, demonstrando
também ser possível em indivíduos mais velhos.
Korn, Baumrind (1990), empregando implantes
metálicos, estudaram o crescimento em 31 crianças
de 8,5 a 15,5 anos, através de radiografi as cefalométricas
laterais e póstero-anteriores, mostrando
taxa média de crescimento transverso de 0,43±
0,18mm/ano, confi rmando, segundo os achados de
Björk, Skieller (1974), que o crescimento transverso
posterior é maior que o anterior.
Outros autores, como, Krebs (1968), Wertz,
Dreskin (1977), verifi caram que a resposta às forças
ortopédicas nos pacientes adultos é menor, mais lenta
e apresenta maior recidiva após expansão palatina
maxilar, recomendando procedimento mais lento nesses
indivíduos, devido à maior resistência da sutura
palatina.
Efeitos Clínicos da Expansão Rápida do Palato
Os efeitos clínicos da expansão rápida do palato a
curto prazo, em indivíduos tratados apenas com expansor,
foram muito estudados, assim como sua repercussão
no complexo craniofacial, durante as dentições mista
tardia e permanente (Haas, 1961; 1965; 1970).
A partir da publicação Palatal expansion: just the
beginning of dentofacial orthopedics por Haas (1970),
a técnica passou a ser mais difundida e avaliada por
outros pesquisadores. Trabalhos clínicos sobre expansão
rápida maxilar a longo prazo são raros. Além disso,
o delineamento científi co das pesquisas era e ainda
é questionável (Haas, 1980; 2001; Herberger, 1987).
Os efeitos a longo prazo dessa técnica também foram
estudados por Linder-Aronson (1979), Herold (1989),
Vanarsdall (1999), Lima, Lima (2000), Lima (2001) e
Lima (2003), que destacaram a importância da época
para início do tratamento e do desenho do expansor.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar de a expansão ortopédica maxilar ter sido
descrita pela primeira vez no fi nal do século XIX, somente
com os conhecimentos obtidos a partir de estudos
anatômicos e histológicos foi possível estabelecer bases
biológicas consistentes para aplicação clínica dessa técnica.
Com isso, houve maior aceitação a partir da década
de 70. Atualmente, esse procedimento é utilizado como
valiosa ferramenta pela maioria dos Ortodontistas para o
tratamento de discrepâncias maxilares transversais.
Lima AL, Lima Filho RMA, Bolognese AM. Clinical evolution of maxillary

Má Oclusão de Classe III

mascara de traçao

do aparelho de Fränkel

DEPOIS DE MOLLDADO P A CONFECÇAO DA MASCARA FACIAL

aparelho HAAS

paciente classe III

O tratamento precoce das más oclusões de Classe III representa um desafio para o Ortodontista. Atualmente, sabe-se que 62% dos
casos de má oclusão de Classe III apresentam envolvimento maxilar, necessitando de alguma forma de protração para sua
correção. Os aparelhos de protração em geral são desconfortáveis e antiestéticos. TURLEY6, em 1988, desenvolveu um método
de obter-se um dispositivo de protração mais confortável e com menor comprometimento estético: a moldagem da face para a
construção de uma máscara facial individualizada. O objetivo deste trabalho é discorrer sobre esta técnica de moldagem, assim
como apresentar um caso clínico tratado com esta metodologia.
UNITERMOS: Má oclusão de Classe III, máscara facial, correção precoce.

INTRODUÇÃO
Inúmeras formas de tratamento têm sido relatadas para a
correção precoce da má oclusão de Classe III. No entanto, talvez
por muitos casos necessitarem de um tratamento cirúrgico,
pelo baixo grau de cooperação por parte dos pacientes, ou ainda
pela falta de experiência dos profissionais devido à sua baixa
incidência na população caucasiana (5 %)1,4, pouca importância
tem sido dada à correção precoce da Classe III1.
Embora pouco utilizados, existem vários dispositivos para a
intervenção precoce, dependendo do componente envolvido
na má oclusão. Quando a Classe III existe em função da deficiência
da maxila (62 a 63% dos casos)1, pode-se optar pelo uso
da máscara facial ou do sky hook, ambos capazes de promover
a tração da maxila para anterior. Nos casos onde há excesso de
mandíbula, para restringir o crescimento mandibular, pode-se
utilizar a mentoneira ou a tração extrabucal nos molares inferiores,
pouco citada na literatura1. Quando há a associação de
uma deficiência de maxila e uma protrusão de mandíbula, a
melhor alternativa constitui a utilização de aparelhos ortopédicos
funcionais como o RF III de Fränkel para a Classe III1.
Apesar das alternativas de tratamento citadas, a alta incidência
de más oclusões de Classe III com envolvimento maxilar, determina
que o tratamento precoce da maior parte destas más
oclusões envolva a protração maxilar1.
A protração da maxila com intuito de corrigir a Classe III
não é uma opção recente. O primeiro relato sobre o tratamento
com máscara facial foi documentado por Potpeschnigg, em
1875, de acordo com Petit. No entanto, foi Delaire, em 1971, o
responsável pela volta de sua utilização clínica e pela sua popularidade1,2,3,5.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da má oclusão deve ser realizado em relação
cêntrica (RC) para evitar que o desvio da mandíbula para anterior,
em função de contatos prematuros, maximize o problema.
O julgamento clínico, analisando o perfil facial, sempre deve
ser soberano em relação à análise cefalométrica1, a qual junto
com modelos de estudo e fotografias constitui apenas um meio
auxiliar de diagnóstico.
INDICAÇÕES
A terapia com máscara facial está indicada nos seguintes
casos1:
• Retrusão de maxila;
• Deformidades craniofaciais associadas à deficiência maxilar;
• Combinação entre hipoplasia maxilar e prognatismo mandibular;
• Após cirurgias.

ALTERAÇÕES OBTIDAS COM O USO DA MÁSCARA
FACIAL:
Com o uso da máscara facial, pode-se promover um movimento
ântero-inferior da porção posterior da maxila e dos dentes
superiores1,3, uma rotação horária da mandíbula2,5 e uma inclinação
para lingual dos incisivos inferiores1,2,3,5. Há ainda, um
movimento do nariz para frente, reduzindo a concavidade do
perfil, resultando em um perfil mais harmonioso4. Pode-se
observar também, uma redução do ângulo SNB e da proeminência
do pogônio1,2.
TIPOS
Há diversos tipos de máscaras faciais pré-fabricadas disponíveis
comercialmente como a máscara de Delaire, de Petit, de
Tubinger e de Grummons1,2.
No entanto, TURLEY6, em 1988, desenvolveu a máscara facial
confeccionada individualmente por meio da moldagem da face
do paciente. Este tipo de máscara apresenta diversas vantagens:
adapta-se mais facilmente à face do paciente, diminui o
comprometimento estético e conta com a maior colaboração
do paciente já que este participa ativamente da sua confecção,
desde a colaboração durante os procedimentos de moldagem
até a escolha da cor ou a colocação de adesivos6.
CASO CLÍNICO
A paciente M. A. C., leucoderma, com 7 anos e 4 meses,
procurou a Clínica do curso de Pós-Graduação em Ortodontia
para tratamento. Na história clínica relatou que não existiam
outros casos de Classe III na família.
Ao exame clínico apresentava perfil côncavo, retrusão do
lábio superior, e falta de projeção da região zigomática, sugerindo
um hipodesenvolvimento da maxila. O exame intrabucal
revelou que a paciente encontrava-se no 1º período transitório
da dentadura mista, com todos os dentes hígidos e mordida
cruzada anterior (Figura 1). Não havia desvio mandibular da
relação cêntrica para a máxima intercuspidação habitual.
Na radiografia panorâmica, observou-se a presença de todos
os dentes permanentes sucessores (Figura 2). Nenhuma
anomalia foi encontrada nesta radiografia, assim como na radiografia
oclusal de maxila.
A análise cefalométrica evidenciou as medidas apresentadas
na Tabela 1, destacando as seguintes características:
• Perfis ósseo e mole côncavos;
• Padrão de crescimento equilibrado;
• Relação entre as bases apicais desfavorável, com a maxila
bem posicionada e mandíbula protruída em relação à base do
crânio;
• Ângulo nasolabial aumentado, caracterizando uma maxila
retruída.

PLANEJAMENTO
Com base no exame clínico e radiográfico, o seguinte planejamento
foi elaborado:
FASE 1:
• Expansão rápida palatina (Figura 3);
• Tração reversa da maxila (até obtenção de um trespasse
horizontal de aproximadamente 2 mm);
• Contenção noturna com a máscara facial e diurna com o
FR III por aproximadamente 1 ano, durante o qual a paciente
deverá ser avaliada a cada 3 meses;
• Reavaliação, verificando-se a estabilidade do tratamento e
a necessidade de intervenção futura.
FASE 2:
• Mantendo-se uma boa estabilidade da relação ânteroposterior
será utilizado um aparelho fixo para alinhar e nivelar
os dentes permanentes, quando estes irromperem.

Tabela 1 - Medidas cefalométricas iniciais e finais

Medidas Inicias Finais
NAP -5 +4
WITS -7 -4
SNA 81º 84º
SNB 84º 82,5º
ANB -3º +1,5º
SND 79º 79º
FMA 26º 31º
SN.Ocl 15º 16,5º
SN.GoGn 33º 33º
SNGn 60º 63º
H-NB 4º 13º
H-Nariz 12 mm 4 mm
A-NPerp 0 2
P-Nperp + 3,5 mm -2 mm
Ângulo NL 118º 113º
CoA 83 mm 86 mm
CoGn 107 mm 107 mm
Diferença 24 mm 21 mm
AFAI 55 mm 55 mm

MOLDAGEM DO PACIENTE
A primeira etapa para confecção da máscara facial constitui
o preparo do paciente. Todo o procedimento a ser realizado
deve ser minuciosamente explicado à mãe e à paciente. Depois
disso, a mãe retira-se e a paciente permanece desacompanhada
durante toda consulta. Coloca-se uma touca para proteger os
cabelos e um avental para proteger as roupas da paciente6.
A seguir coloca-se uma gaze dobrada em cada olho, protegendo-
os do contato com o alginato (Figura 4A).
Uma massa bem fluída de alginato é colocada sobre todo o
rosto, com exceção do nariz (Figura 4B).
Em cima do alginato aplica-se uma camada grossa de gaze
gessada (Figura 4C). A gaze é colocada aos poucos, em pequenos
pedaços, molhada previamente, conforme as recomendações
do fabricante, de modo a cobrir toda a superfície externa
do alginato. Esta gaze serve de base para a sustentação do
alginato, formando uma espécie de moldeira (Figura 4D).
Após o endurecimento do gesso, a estrutura contendo o
alginato e o gesso é removida da face do paciente (Figura 5A).
Vaza-se o molde da face com gesso pedra. Após a presa
do gesso, separam-se as superfícies(Figura 5B). A máscara
facial é então construída em cima do modelo de gesso obtido
(Figura 5C).
CONFECÇÃO DA MÁSCARA
A armação metálica é confeccionada com fio de aço inoxidável
(1,25 mm), contornando o rosto e uma barra transversal
cruzando a face de um lado ao outro, na altura das comissuras
labiais. À esta barra, soldam-se dois ganchos distanciados 15
mm da linha média para adaptação dos elásticos. Fixa-se a
estrutura no modelo para que as partes sejam soldadas. Uma
vez obtida uma estrutura única, esta é afastada do modelo proporcionando
um alívio das áreas do mento e da fronte e fixada
com cera nesta posição. No modelo, desenha-se o contorno
dos apoios da fronte e do mento, tomando cuidado para que
este não invada a região do sulco labiomentoniano. Cobre-se
com cera o contorno marcado com lápis formando um debrum
para a delimitação do acrílico6.
Acrescenta-se o acrílico ao modelo contendo a armação
metálica e ambos são colocados em uma panela para
polimerização, com o intuito de diminuir o número de bolhas.
Depois, procede-se ao acabamento e polimento6.
Finalmente, forra-se a parte interna dos apoios do mento e
da fronte com um tecido macio para impedir a possível irritação
causada pelo contato do acrílico com a pele6.
Figura 4 - Moldagem para confecção da máscara facial:
A - Preparo do paciente;
B - Aplicação do alginato;
C - Aplicação da gaze gessada;
D - Finalização

INSTALAÇÃO
A máscara facial foi instalada no dia da última ativação do parafuso
expansor (Figura 6). Não há nenhum impedimento para que
esta seja colocada mais precocemente, no entanto, para maior conforto
dos pais e da paciente, preferiu-se aguardar até que a expansão
palatina tivesse sido completada. Os elásticos foram colocados partindo
do gancho situado no aparelho expansor até os ganchos da
máscara, posicionados próximos aos caninos superiores, promovendo
uma tração para baixo e para frente formando um ângulo de
45º em relação ao plano oclusal. A força promovida por estes, foi de
100 a 150 gramas na primeira semana, para melhor adaptação do
paciente6. Depois disso, a força passou a ser de 400 gramas3,6. Os
elásticos eram trocados a cada 7 dias.
A maioria dos autores concordam que a expansão palatina
sempre deve ser realizada antes da protração, com os seguintes
objetivos1,2,5,6:
• Funcionar como um splint para os dentes superiores,
limitando os movimentos dentários indesejáveis;
• Liberar a maxila do contato com as outras suturas da face;
• Iniciar a resposta celular nas suturas, permitindo uma
reação mais positiva frente às forças de protração;

• Iniciar o movimento para frente e para baixo da maxila
retruída;
• Corrigir a mordida cruzada posterior que normalmente
acompanha a má oclusão de Classe III;
• Prevenir a constrição da porção anterior do palato, que
pode ocorrer como um efeito secundário indesejável do tratamento1,2.
A paciente utilizou a máscara facial, em tempo integral, durante
4 meses, até a obtenção do trespasse desejado (Figura 7).
Depois disso, o aparelho expansor foi removido e a paciente
recebeu 2 novos aparelhos. Uma placa com ganchos para
servir de ancoragem possibilitando o uso noturno da máscara
facial (Figura 9). Durante o dia, ela utilizará, como contenção,
um aparelho de Fränkel (Figura 8).
A contenção noturna, com a máscara facial, será utilizada por
mais ou menos 1 ano, assim como a contenção com o aparelho de
Fränkel2,3,7. Após este período, estes aparelhos serão removidos e
será instalada apenas uma mentoneira para uso noturno. As consultas
de retorno ocorrerão a cada 6 meses para monitorização da
estabilidade da correção. Considerando a forte característica genética
da Classe III, recomenda-se que a paciente seja acompanhada
até o final da fase de crescimento.
Pacientes cujo comprometimento estético se restringe à maxila,
normalmente apresentam boa estabilidade no período pós-tratamento7.
Por outro lado, aqueles com grande comprometimento
mandibular podem vir a necessitar de um tempo adicional de contenção7.
O aparelho fixo deve suceder a fase de correção ortopédica,
para que seja obtido um padrão oclusal excelente que irá
contribuir para o controle de um possível crescimento desproporcional
entre a maxila e a mandíbula durante o surto de
crescimento pubescente1.

RESULTADOS
Analisando-se a Tabela 1 verifica-se
que os resultados obtidos concordam
com relatos anteriores da literatura:
• Melhora na convexidade do perfil;
• Aumento do SNA;
• Redução do SNB;
• Diminuição do ângulo nasolabial;
• Aumento do comprimento efetivo
da maxila;
• Rotação horária da mandíbula.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A excelente colaboração da paciente
no uso do aparelho, proporcionando
ótimos resultados clínicos
confirmados cefalometricamente (Figura
11), demonstram que o tratamento
precoce da má oclusão de
Classe III, com a utilização da máscara
facial confeccionada individualmente
constitui uma ótima opção de
tratamento.